Saturday, June 6, 2009

kanker payudara

ASKEP CA. MAMMAE
Konsep Dasar Carsinoma Mammae
Pengertian
Carsinoma Mammae adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel pada jaringan
mammae yang tidak normal/abnormal yang terbatas yang bertumbuh perlahan karena suplai
limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mamae yang banyak mengandung banyak pembuluh
limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase.
Penyakit kanker payudara/mammae adalah penyakit keganasan yang berasal dari struktur
parenchim payudara. Paling banyak berasal dari efitel duktus laktiferus (70 %), efitel lobulus (10%)
sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara, kanker payudara/mammae
tumbuh lokal ditempat semula, lalu selang beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe
(penyebaran sisitemik) keorgan vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.
Etiologi
Karsinoma mammae secara pasti tidak diketahui penyebabnya tapi pencetus yang sering
disebabkan olah estorogen yang lebih dikenal sebagai estorogen dependent mengandung eseptor
yang mengikat estradiol, suatu tife esterogen yang pertumbuhnya diangsang oleh esterogen, karena
reseptor ini tidak muncul pada jaringan payudara yang normal
Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala paling dini adalah berupa tumbuhnya benjolan pada daerah mamae,
Klasifikasi TNM Kanker Payudara/mammae
Tahapan ukuran tumor Keterlibatan nodul Metatasis
I kurang dari 2 cm Tidak aa NO Tidak ada (MO)
II Kurang dari 5 cm (T1 dan T2) Axillary nodes dapat berpindah
(N1)
Tidak ada (MO)
III lebih dari 5 cm dengan invai
kulit atau melebar pada dinding
dada
Axillary nodes tetap atu dpat
berpindah (N dan N2)
Tidak ada (MO)
IV setiap ukuran Setiap nodes Ya (M1)
Prognosa
Prognosa kanker payudara dlam hal pencapaiansurvival yang tinggi dan perbaikan kualitas idup
dipengaruhi oleh banyak faktor. Faktor prognostik primer antara lain :
1. Status kelenjar getah ening (lympa node status) : jum;ah kelenjar getah bening invasi
kapsul
2. Diameter tumor (tumor size) : diametr tumor mempunyai korelasi dengan penyebarannya
kelenjar getah bening
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 1
3. Hormon reseptor (HR) status : esterogen reseptor (ER), progesteron reseptor (PR)
4. Histopathology status : nuclear rade, histologic grade
5. S-phase: indeks profilasi sell
6. DNA ploidy : ondeks diploid dan undiploid cell
7. HER-2 /new reseptor(C-er B-2 reseptor
8. P53
9. Epiermal growth faktor reseptor (EGFR)
10. Cathepsin D
11. Angiognesis
12. Umur
13. Staadium panyakit
Patologi
Ket :
o Apoptosis : program sel dimatikan kalau abnormal
o Protoencogen : mengatur proses pertumbuhan
o Tumor supresor gen : yang mengatur pertumbuhan
o BCL2 & MDM 2 : meregulasi protein yang dihasilkan oleh gen
suppresor
o NER : Nucleotine eksesion refair : gen perbaikkan
o P53 : protein yang mengatur expresi P21
o P21 : protein yang menekan CDK4,6
o CDK : Cyclin dependent protein kinase : yang berperan
dalam pembelahan sel
Respon
NER DNA Stressor
DNA Defect
abnormal
Berhasil Gagal
immortal Apoptosis
normal DNA Defect modulasi : CPK -2& PK-C
DNA PK Bax
Defoforfikasi Hemeostatis Blok
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 2
Dan acetylinan
Melalui serin P 5 3 BCL 2 Aktif
15 437 ýP53 ý stabil
MDM2 memfosforilasi P53
Melalui serin 15 dan P53 aktif
Memfosforilasi
MDM 2 secara ATM ATR
Berhub oleh K3 teroeinin manzain
MDM 2 aktif
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 3
Patofisiologi
http://khaidirmuhaj.blogspot.com
Infeksi virus
( Virus SV –4)
Mutasi gen pengendali
pertumbuhan
Tumor supresor gen
Berfungsinya
onkogen
( Carsinogenic Agent)
Gangguan mekanisme
pengendalian
pertumbuhan normal
Perubahan parenkhim sel payudara / mammae
Jinak (Epidermoid, sel
besar, adeno carsinoma )
- Kohesif
- Tumbuh lambat
Ganas/kanker (Sel kecil/oat cell)
- Kurang kohesif
- Pertumbuhan cepat
- Pola tidak teratur
Metastase
Hematogen/Limfogen/Langsung
Multiorgan failure
Sepsis
Kompetisi Pemakaian
Nutrisi, rangsangan
organ viseral melalui
transmitor H1,
serotonin (5 HT3), Host
Penekanan
reseptor Pada
parenkhim
payudara
prostalagnin,
serotonin,
bradikinin,
norefinefrin, ion
hidrogen, ion
Ketakutan
(Kecemasan)
Syok
Sepsis
Nyeri Ggn Nutrisi
Kelemahan
/Intoleransi
aktivitas
Resiko infeksi
Peningkatan
suhu tubuh
Respon
Neuroendokrin
maladaptasi
Morbiditas dan mortalitas
4
C. Penatalaksanaan Ca Mammae/kanker payudara
1. Pembedahan
Terapi bedah bertujuan kuratif dan paliatif
Jenis terapi : lokal /lokoregional
Jenis terapi : terapi utama /terapi tambahan
Prinsif terapi kuratif bedah
Pengangkatan sel kanker secara kuratif dapat dilakukan dengan cara :
· Modified radikal mastektomi
· Breast conversing treatment (BCT) ± rekontruksi payudara
· Tumorrektomi /lumpektomi /kuadran tektomi /parsial mastektomi ± diseksi axsila
Pengobatan bedah kuratif dilakukan pada kanker payudara dini (stadium 0, I, dan II), dan
pegobatan paliatif bedah adalah dengan mengangkat kanker payudara secara makroskopis
dan masih meninggalkan sel kanker secara mikroskopis dan biasanya dilakukan pada
stadium II dan IV dan juga untk mengurangi keluhan-keluhan penderita baik perdarahan,
patah tulang dan pengobatan ulkus
Tife-tife pembedahan untuk membuang ca mammae
· Lympectomi :
Pembuangan sederhana benjolan tumor
· Mastektomi parsial :
pembuangan tumor dan 2,5 – 7,5 cm (1 sampai3 inci) jaringan sekitarnya ubcutaneoou
s
· Mastektomy :
pembuangan seluruh jaringan yang mendasari tumor payudara , meninggalkan
/membiarkan kulit, areola dan memasukkan putting intact)
· mastectomy sederhana :
menghilangkan seluruh payudara tapi tidak dengan nodus axillary
· modifikasi mastektomy radikal :
menghilangkan seluruh payudara (dengan atau tanpa pectoralis minor) menghilangkan
beberapa axilla lympa nodes
· mastectoy radikal :
menghilangkan seluruh payudara, acillary lympa nodes, pectolaris muscle (besar atau
kecil, dan lemak dan fasia yang berdekatan dengan pembedahan
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 5
2. Radioterapi
Pegobatan radioterapi adalah untu penobatanlokal /lokoregional yang sifatnya bisa kuratif
ataupaliatif. Radioterapi dapat merupakan terapi utama , misalnya pada operasi BCT dan
kanker payudara stadium lanjut III. Sebagai terapi tambahan/adjuvan biasanya diberikan
bersama dengan terapi bedah dan kemoterapi pada kanker stadium I, II dan IIIA .
Pengobatan kemoterapi umumnya diberikan dalam regimen poliferasi lebih baik dibanding
pemberian pengobatan monofaramasi / monoterapi
3. Hormon terapi
Pengobatan hormon terapi untuk pengobatan sistemik untuk meningkatkan survival, yaitu
dengan pemberian anti esterogen, pemberian hormon aromatase inhibitor, antiGn RH,
ovorektomi. Pemberian hormon ini sebagai adjuvan stadium I, II, III, IV terutama pada
pasiien yangreceptor hormon positif, hormon terpi dapat juga digunakan sebagai terapi
p[ravelensi kanker payudara.
4. Terapi Paliatif dan pain
Terapi paliatif untuk dapat dikerjakan sesuai dengan keluhan pasien, untuk tujuan
perbaikan kualitas hidup. Dapat bersifat medikamentosa, paliatif (pemberian obat-obat
paliatif) dan non medicamentosa (radiasi paliatif dan pembedahan paliatif)
5. Immunoterapi dan ioterapi
Sampai saat ini penggunaan immunoterapi seperti pemberian interferon, modified
molekuler, biologi agent, masih bersifat terbatas sebagai terapi adjuvan untuk mendukung
keberhasilan pengobatan-pengobatan lainnya.
Pengobatan bioterapi dengan rekayasa genetika u ntuk mengoreksi mutasi genetik untuk
mengoreksi mutasi genetik masih dalam penelitian.
6. Rehabilitasi fisik dan psikis
Penderita kanker payudara sebaiknya setelah mendapat pengobatan konvensiobnal
seperti pembedahan, penyinaran, kemoterapi sebaiknya dilakukan rehabolitasi fisik untuk
mencegah timbulnya komplikasi akiabt treatment tersebut. Rehabilitasi psikis juga
diperlukan untuk mendorong semangat hidup yang lebh baik.
7. Kemoterapi
Pengobatan kemoterapi adalah pengobatan sisitemik yang mengguanakan obat-obat
sitostatika melalui aliran sisitemik, sebagai terapi utama pada kanker stadium lanjut
(stadium IIIB dan IV) dan sebagai terapi tambahan
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 6
Pada kasus karsinoma mammae dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi dan
pengangkatan mammae (Mastektomi). Pengangatan tergantung sejauh mana pertumbuhan dan
penyebaranya dipilih berdasar stadiumnya.dan chemoterapy
Asuhan Keperawatan klien pra dan pasca bedah Payudara, meliputi :
Persiapan dan perawatan sebelum dan sesudah operasi
1 Sebelum dilakukan pembedahan, penderita disiapkan secara optimal antara lain :
a. Persiapan psikologis,
Persiapan psikologis bertujuan untuk membantu klien mempersiapkandiri dalam memhadapi
operasi, perawta diharapkan mengetahui informasi dokter kepada pasien maupun keluarga,
tentang macam tindakan yang akn dilakukan manfaatdan akibat yang mungkin muncul dan
terjadi serta memberikan penjelasan tentang prosedur-prosedur yang akan dilakukan
sebelum operasi.
b. psikososial,
persiapan psikososial di tujukan menghindari adanya gangguan hubungan sosisal dan
interpersonal dan peran dimasyarakat, akiabt perubahan kondisi kesehatan dimana klien
seolah-olah klien tidak mampu menerima simpati dariorang lain, meraik diri dari pergaulan
dan merasa canggung dan bersoislaisasi dengan masyarakat dalam kehidupan sehari-hari
c. persiapan fisik yang baik,seperti :
 perawatan ulkus pada kanker payudara
adanya bau yangtidak sedap yang dapat mengganngu lingkungan sekitaranya, kaena
ituperlu adanya perawatan yang intensif sebelu operasi, bau ini terjadi karena adanya
jaringan n ekrotik yangdisertaidengan infeksi sekunde, untuk mengaurangi bau tersebut
dapat dilakukan nekrotomi dan pencucian luka, bisa dengan BWC 3 %, betadine 10%,
dan antiseptik lainnya, dan jangan lupa mengerjakan kultur pus dan sensitifitas tes
bakterinya.
untuk mengatasi kesulitan-kesulitan atau komplikasi yang timbul kerena intervensi
anesthesii maupun trauma pembedahannya.
 Mengontrol data-data laboratorium, seperti pemeriksaan darah, fungsi lever, fungsi
normal, faal hemostasis, gula darah, , urine.
 Menontrol kelengkapan data-data radiologi, seperti fhoto thorak, USG mamma,
Mammografi, bone scan.
 Pengosongan saluran pencernaan 6-8 jam dipuasakan kemudian 3-4 jam dilakukan
lavemen,
 Pencukuran rambut ketiak dilakukan 2 jam sebelum operasi
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 7
 Mandi bersih dan keramas.
2. Perawatan sesudah operasi
Mastektomi adalah suatu tindakan pengangkatan tumor beserta payudara dan kelenjar axilla.
a. Fase pasca anesthesi
Setelah dilakukan mastektomi, penderita dipindah keruang pemulihan disertai dengan oleh
ahli anesthesidan staf profesional lainnya.
b. Mempertahankan ventilasi pulmoner
Menghindari terjadiya obstruksi pada periode anestesi pada saluran pernafasan,
diakibatkan penyumbatan oleh lidahyangjatuh, kebelakang dan tumpukan sekret, lendir
yang terkumpul dalam faring trakea atau bronkhial ini dapat dicegah dengan posisi yang
tepat dengan posisi miring/setengah telungkup dengan kepala ditengadahkan bila klien tidak
bisa batuk dan mengeluarkan dahak atau lendir, harus dilakukan penghisapan dengan
suction.
c. Mempertahankan sirkulasi
Pada saat klien sadar, baik dan stabil, maka posisi tidur diatur ”semi fowler” untuk
mengurangi oozing venous (keluarnya darah dari pembuluh-pembuluh darah halus) lengan
diangkat untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya udema, semua masalah ini
gangguan rasa nyaman (nyeri) akibat dari sayatan luka operasi merupakan hal yang pailing
sering terjadi
d. Masalah psikologis
Payudara merupakan alat vital seseorang ibu dan wanita, kelainan atau kehilangan akibat
operasi payudara sangat terasa oleh pasien,haknya seperti dirampas sebagai wanita
normal, ada rasa kehilangan tentang hubungannya dengan ssuami, dan hilangnya daya
tarik serta serta pengaruh terhadap anak dari segi menyusui.
e. Mobilisasi fisik
Pada pasien pasca mastektomi perlu adanya latihan-latihan untuk mencegah atropi otot-otot
kekakuan dan kontraktur sendi bahu, untuk mencegah kelainan bentuk (diformity) lainnya,
maka latihan harus seimbang dengan menggunakan secara bersamaan.
Latihan awal bagi pasien pasca mastektomi :
 Pada hari pembedahan, melenturkan dan meluaskan gerakkan jari-jari membalikbalikan
lengan
 Hari pertema pasca operasi harus sudah dimulai fisioterafi pasif dan aktif
Seperti :
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 8
o Fisioterapi aktif : melatih gerakkan-gerakkan sendi bahu reduksi, rotasi ssendi
bahu jika fisioteraifiditerapkan sedii mungkin tidak akan terjadi kontraktur sendi
bahu dikemudian hari, dan juga dnegan fisioterafi dini, aliran drain lebih aktif
dan lancar.
o Selanjutnya pasien dapat mengosokkan gigi dan menyisir rambut, pasien haurs
mengetahui gerakkan apa yang dilakukan dalam setiap latihan, misalnya
dapat ,mengangkat lengan keatas, kesamping, dan kedepan, dapat menyisir
rambut sendiri dan dapat memakai rambut sendiri, dengan lengan yang sakit,
latihan harus kontiyu dan istirahat bila merasa sakit
3. Perawatan post mastektomi
a. Pemasangan plester /hipafik
Dalam hal ini pemasangan plester pada operasi mastektomi hendaknya diperhatikan arah
tarikan-tarikan kulit (langer ‘line) agar tidak melawan gerakkan-gerakkan alamiah, sehingga
pasien dengan rileks menggerakkan sendi bahu tanpa hambatan dan tidak nyeri untuk itu
perlu diperhatikan cara meletakkan kasa pada luka operasi dan cara melakukan fiksasi
plester pada dinding dada.
 Plester medial melewati garis midsternal
 Plester posterior melewati garis axillaris line/garis ketiak
 Plester posterior(belakang) melewati garis axillaris psoterior
 Plester superior tidak melewati clavicula
 Plester iferior harus melewati lubang drain
 Untuk dibawah klavicula ujug hifavik dipotong miring seperti memotong baju dan
dipasang miring dibawah ketiak sehingga tidak mengangu grakkan tangan.
b. Perawatan pada luka eksisi tumor
Bila dikerjakan tumorektomi,pakai hipafik ukuran 10 cm yang dibuat seperti BH sehingga
menyangga payudara
c. Pemakaian drain redonm harus tetap vakum dan diukur jumlah cairan yang tertampung
dalam botol drain tiap pagi, bila drain buntu, misalnya terjadi bekuan darah, bilain drain
dengan PZ 5-10 cc supaya tetap lancar. Pada mastektomi radikal atau radikal modifikasi,
drain umumnya dicabut setelah jumlah cairan dalam 24 jam tidak melebihi 20-30 cc, pada
eksisi tumor mamma tidak melebihi 5 cc
d. Klien yang dikerjakan transplantasi kulit kalau kasa penutup luka basah dengan darah atau
serum harus segera diganti, tetapi bola penutup (thiersch) tidak boleh dibuka. Thiersch
umumnya dibuka pada hari ke-7 pasc bedah untuk melihat apakah hidup atau mati
 Kalau hidup, tutup lagi dengan sofratule dan kasa steril
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 9
 Kalau tidak hidup,luka dapat dikompres dengan larutasn boor atau larutan garam
fisiologis dan buang jaringan yang nekrotik.
 Demikian pula halnya kasa penutup donor dan dibuka hari ke 14, keculai kalau ada
tanda-tanda infeksi
e. Pemberian injeksi dan pengambilan darah
Pada klien yang dilakukan mastektomi radikal modifikasi sebagian besar kelenjar dari
saluran getah bening axilla dieksisi, yang memudahkan terjadinya oedema lengan. Untuk
mencegahnyajangan melkukan injekdi, mamasang infus, mengabil darah, dsb pada sisi
yang sakit. Penderita harus menjaga lengn dan tangannya dengan baik supaya jangan
sampai terjadi luka atau injeksi yangakan menambah kerusakansluran limfe diketiak yang
sudah minimal, karena kalau terjadi oedema lengan sangat sukar mengoreksinya dan
mungkin memerlukan operasi trasposisi omentum untuk mengatasinya.
f. Pengukuran tensi
Pemgukuran tensi jaringan pada lengan homolateral dan diseksi axilla karena memudahkan
terjadinya oedema lengan.
D. Dasar data pengkajian keperawatan
Data pre dan post operasi tergantung pada tipe khusus atau lokasi proses kanker dan
komplikasi yang ada.
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 10
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
CA MAMMAE
Pengkajian
1. Biodata
Ca mammae terjadi terutama pada usia lanjut (diatas 50 th), tetapi 80 % terjadi pada usia 35 tahun sampai 65
tahun cendrung meningkat 6 kali lipat
Jenis kelamin : laki-laki dibanding 1 :100
2. Keluhan utama
Data Subjektif
Klien mengeluh adanya benjolan atau ulkus padapayudara an kadang-kadang timbul nyeri, serta perasaan
takut atau cemas.
Data Objektif
Pada payudara terdapat adanya borok atau nodul-nodul yang mengeras serta bau tidak enak yang
menyengat
Klien tampak enggan bergaul dan berintegrasi dengan pasien lain
Klien terlihat sedih dan sering melamun
Observasi gejala memegang payudara dan wajah tampak menyeringai
3. Riwayat penyakit
a. Sekarang : Klien mengeluh adanya benjolan atau ulkus pada payudara dan kadangkadang
timbul nyeri, serta perasaan takut atau cemas.Pada payudara terdapat
adanya borok atau nodul-nodul yang mengeras serta bau tidak enak yang
menyengat Klien tampak enggan bergaul dan berintegrasi dengan pasien
lainKlien terlihat sedih dan sering melamun, Observasi gejala memegang
payudara dan wajah tampak menyeringai
b. Dahulu: adanya siklus perubahan hormonal yang lama dan tidak ada heti-hentinya,
menarche awal, menopuse terlambat dan tidak ada kehamilan,(long,1996),
adanya riwayat kanker sebelumnya, riwayat kehamilan (nullipara,
multipara), penggunaan obat-obatan hormonal kontrapsepsi, riwayat
menstruasi (early menarce, late menopouse). Adanya papaaran radiasi
riwayat peminum alkohol
c. Keluarga: Ibu dan anak prempuan khususnya dengan kanker premenopuse atau kanker
payudara bilateral, adanya anggota keluarga yang menderita ca mammae
4. Pemeriksaan Ca Mammae/kanker payudara meliputi :
o Pemeriksaan skrening
Tujuan untuk menemukan kanker payudara dini pada penderita asimptomatis (tanpa keluhan)
dengan tujuan menurunkan anka kamtian standar pemeriksaan skrining payudara dapat dilakukan
dengan
Mammografi : tebukti lebih akurat mendeteksi kanker payudara berdiameter kurang dari 0,5 cm
dengan acuration rate : ± 80-90 %
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 11
o Pemeriksaan Diagnostik
Meliputi :
1. Anamnesa cermat mengenai waktu timbulnya tuor dan ada tidaknya faktor resiko
2. Ifeksi tanda-tanda kecurigaan kanker payudara
3. Palpasi, tanda-tanda kanker payudara.
o Pemeriksaan Imaging
Terdiri dari :
1. Mammografi
2. USG
3. MRI
o Pemeriksaan Mikroskopik
Pemeriksaan mikroskopik terdiri dari :
1. Pemeriksaan biopsi terbuka (open Biopsy) : insisional biopsi dan eksisional biopsi
2. Pemeriksaan biopsi tertutup (minimal invasif biopsy) : needle aspiration biopsy, trucut biopsy
Needle aspiraton biopsy merupakan piliha utama untuk pemeriksaan diagnostik tumor
payudara yang palpable mass, accuration rate ± 95 %
o Pemeriksaan tambahan
1. Pemeriksaan torak fhoto
2. Pemeriksaaan bone scaning /bone survey
3. Pemeriksaan USG Abdomen /Bone siurvey
4. Pemeriksaan USG abdomen/CT scan abdomen
5. Pemeriksaan tumor marker
6. Pemeriksaan darah/fungsiliver dan tulang
7. Pemeriksaan head CT-scan
KOMPLIKASI KEMOTHERAPI
 Efek samping :
- nausea, vomiting
- alopecia
- rasa (pengecap) menurun
- mucositis
 toksik
- hematologik : depresi sumsum tulang, anemia
- ginjal, hepar
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 12
A. Sistem Integumen
1. Perhatikan : nyeri, bengkak, flebitis, ulkus
2. Inspeksi kemerahan & gatal, eritema
3. Perhatikan pigmentasi kulit
4. Kondisi gusi, gigi, mukosa & lidah
B. Sistem Gastrointestinalis
1. Kaji frekwensi, mulai, durasi, berat ringannya mual & muntah setelah pemberian kemotherapi
2. Observasi perubahan keseimbangan cairan & elektrolit
3. Kaji diare & konstipasi
4. Kaji anoreksia
5. Kaji : jaundice, nyeri abdomen kuadran atas kanan
C. Sistem Hematopoetik
1. Kaji Netropenia
 Kaji tanda infeksi
 Auskultasi paru
 Perhatikan batuk produktif & nafas dispnoe
 Kaji suhu
2. Kaji Trombositopenia : < 50.000/m3 – menengah, < 20.000/m3 – berat
3. Kaji Anemia
 Warna kulit, capilarry refill
 Dispnoe, lemah, palpitasi, vertigo
D. Sistem Respiratorik & Kardiovaskular
1. Kaji terhadap fibrosis paru yang ditandai : Dispnoe, kering, batuk non produktif – terutama
bleomisin
2. Kaji tanda CHF
3. Lakukan pemeriksaan EKG
E. Sistem Neuromuskular
1. Perhatikan adanya perubahan aktifitas motorik
2. Perhatikan adanya parestesia
3. Evaluasi refleks
4. Kaji ataksia, lemah, menyeret kaki
5. Kaji gangguan pendengaran
6. Diskusikan ADL
F. Sistem genitourinari
1. Kaji frekwensi BAK
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 13
2. Perhatikan bau, warna, kekeruhan urine
3. Kaji : hematuria, oliguria, anuria
4. Monitor BUN, kreatinin
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan netropenia
2. Resiko perlukaan berhubungan dengan trombositopenia
3. Lemah berhubungan dengan anemia
4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan efek samping
5. Perubahan selaput mukosa berhubungan dengan stomatitis
6. Perubahan gambaran diri berhubungan dengan alopecia
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Mencegah infeksi
2. Mencegah perdarahan
3. Mengurangi kelelahan
4. Meningkatkan nutrisi
5. Mengurangi stomatitis
6. Meningkatkan koping pada perubahan gambaran diri
THERAPI RADIASI
Terapi radiasi menggunakan energi tinggi & getaran ion. Dapat menimbulkan kerusakan molekul sel dan
perubahan biokimia : mematikan sel kanker
Jenis therapi radiasi :
 Teletherapi : cobalt, lineacc
 Brakhitherapi : dosis tinggi lebih terlokalisasi
 Intra operative radioterapi, hipertermia
Pertimbangan klinis :
 Indikasi : digunakan tersendiri atau kombinasi
 Perencanaan pengobatan
Komplikasi :
Komplikasi tergantung dari lokasi, jenis radiasi, dosis, status kesehatan klien
1. Efek samping akut 1 – 6 bulan
- eritema
- lemah & lunglai
- nausea, muntah, diare
- oral : kering, mucositis, xerostomia
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 14
- dispnoe, pnemonia
- sistitis
2. Efek samping kronis > dari 6 bulan
- Kulit : fibrosis, kehitaman permanen atropi
- Gastro intestinal : fibrosis, obstruksi, ulkus, striktur
- Oral : xerostomia, pengecapan menurun, caries gigi
- Paru : fibrosis
- Ginjal : nefritis, fibrosis
- Kanker lain 5 – 7% leukemia
Pengkajian
1. Sistem terkait
2. Emosi/psikologis klien
Intervensi Keperawatan
1. Mempertahankan perawatan kulit secara optimal
- informasikan tentang reaksi kulit
- jangan menggunakan lotion, minyak kosmetik pada lokasi therapi hanya tepung maizena
- hindari, penekanan, penggosokan, garuk
2. Memastikan terlindungi dari efek radiasi
E. Prioritas keperawatan pre dan post operasi
PREOPERASI
1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pra dan pascaoperasi dan
takut akan kecacatan.
Batasan Karakteristik : Mengungkapkan keluhan khusus, merasa tidak mampu, meminta
informasi, mengungkapkan kurang mengerti dan gelisah, menolak operasi.
Goal : Cemas berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, melaporkan
berkurangnya cemas dan takut, mengungkapkan mengerti tentang pre dan post operasi, secara
verbal mengemukakan menyadari terhadap apa yang diinginkannya yaitu menyesuaikan diri
terhadap perubahan fisiknya.
Rencana Tindakan :
1. Jelaskan apa yang terjadi selama periode praoperasi dan pascaoperasi, termasuk tes
laboratorium praoperasi, persiapan kulit, alasan status puasa,obat-obatan praoperasi,obatobatan
posoperasi, tinggal di ruang pemulihan, dan program paskaoprasi. Informasikan
pada klien obat nyeri tersedia bila diperlukan untuk mengontrol nyeri.Rasional
pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu mengurangi kecemasan dan
meningkatkan kerjasama pasien.
2. Jika mastektomi akan dilakukan, konsultasikan dulu dengan pasien dan dokter untuk
mendapatkan kunjungan dari tim medis yang bersangkutan. Atur waktu untuk berdiskusi
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 15
dengan terapi tentang alternatif metoda-metoda untuk rehabilitasi suara.Rasional
mengetahui apa yang diharapkan dan melihat hasil yang sukses membantu menurunkan
kecemasan dan memungkinkan pasien berpikir realistik.
3. Izinkan pasien untuk mengetahui keadaan pascaoperasi : satu atau dua hari akan dirawat
di UPI sebelum kembali ke ruangan semula,. Rasional pengetahuan tentang apa yang
diharapkan dari intervensi bedah membantu menurunkan kecemasan dan memungkinkan
pasien untuk memikirkan tujuan yang realistik.
4. Jika akan dilakukan matektomi, ajarkan pasien dan latih cara-cara latihan sebagai berikut :
Latihan awal bagi pasien pasca mastektomi :
Pada hari pembedahan, melenturkan dan meluaskan gerakkan jari-jari membalikbalikan
lengan
Hari pertema pasca operasi harus sudah dimulai fisioterafi pasif dan aktif
Seperti :
o Fisioterapi aktif : melatih gerakkan-gerakkan sendi bahu reduksi, rotasi ssendi
bahu jika fisioteraifiditerapkan sedii mungkin tidak akan terjadi kontraktur sendi
bahu dikemudian hari, dan juga dnegan fisioterafi dini, aliran drain lebih aktif
dan lancar.
o Selanjutnya pasien dapat mengosokkan gigi dan menyisir rambut, pasien haurs
mengetahui gerakkan apa yang dilakukan dalam setiap latihan, misalnya
dapat ,mengangkat lengan keatas, kesamping, dan kedepan, dapat menyisir
rambut sendiri dan dapat memakai rambut sendiri, dengan lengan yang sakit,
latihan harus kontiyu dan istirahat bila merasa sakit
2. Menolak operasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pre
dan pascaoperasi, kecemasan, ketakutan akan kecacatan dan ancaman kematian.
Karakteristik data : kurang kerjasama dan menolak untuk dioperasi,menanyakan informasi
tentang persiapan pre dan prosedur posoperasi.
Goal : Klien akan bersedia dioperasi.
Kriteria hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, mengatakan
mengerti pre dan posoperasi, mengatakan berkurangnya kecemasan, klien dioperasi.
Rencana tindakan :
1. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan klien menolak untuk dioperasi.
2. Anjurkan keluarga untuk memberikan suport seperti dukungan spiritual.
3. Direncanakan tindakan sesuai diagnosa keperawatan no.1.
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 16
POSt OPERASI
1. Mempertahankan jalan napas tetap terbuka, ventilasi adekuat.
2. Membantu pasien dalam mengembangkan metode komunikasi alternatif.
3. Memperbaiki atau mempertahankan integritas kulit.
4. Membuat atau mempertahankan nutrisi adekuat.
5. Memberikan dukungan emosi untuk penerimaan gambaran diri yang terganggu.
6. Memberikan informasi tentang proses penyakit atau prognosis dan pengobatan.
Tujuan Pemulangan
1. Ventilasi atau oksigenasi adekuat untuk kebutuhan individu.
2. Komunikasi dengan efektif.
3. Komplikasi tercegah atau minimal.
4. Memulai untuk mengatasi gambaran diri.
5. Proses penyakit atau prognosis dan program terapi dapat dipahami.
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan efek dari anestesi, gangguan
kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.
Batasan karakteristik : sulit bernapas, perubahan pada frekwensi atau kedalaman
pernapasan,penggunaan otot aksesori pernapasan, bunyi napas tidak normal,sianosis.
Goal : Klien akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka.
Kriteria hasil : bunyi napas bersih dan jelas, tidak sesak, tidak sianosis,frekwensi napas
normal.
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Awasi frekwensi atau kedalaman pernapasan.Auskultasi bunyi napas. Selidiki
kegelisahan, dispnea, dan sianosis. Rasional perubahan pada pernapasan, adanya
ronki,mengi,diduga adanya retensi sekret.
2) Tinggikan kepala 30-45 derajat. Rasional memudahkan drainase sekret, kerja
pernapasan dan ekspansi paru.
3) Dorong menelan bila pasien mampu. Rasional mencegah pengumpulan sekret oral
menurunkan resiko aspirasi. Catatan : menelan terganggu bila epiglotis diangkat atau
edema paskaoperasi bermakna dan nyeri terjadi.
4) Dorong batuk efektif dan napas dalam. Rasional memobilisasi sekret untuk
membersihkan jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan.
5) Hisap selang laringektomi atau trakeotomi, oral dan rongga nasal. Catat jumlah, warna
dan konsistensi sekret. Rasional mencegah sekresi menyumbat jalan napas,
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 17
khususnya bila kemampuan menelan terganggu dan pasien tidak dapat meniup lewat
hidung.
6) Observasi jaringan sekitar selang terhadap adanya perdarahan. Ubah posisi pasien
untuk memeriksa adanya pengumpulan darah dibelakang leher atau balutan
posterior.Rasional sedikit jumlah perembesan mungkin terjadi. Namun perdarahan
terus-menerus atau timbulnya perdarahan tiba-tiba yang tidak terkontrol dan
menunjukkan sulit bernapas secara tiba-tiba.
7) Ganti selang atau kanul sesuai indikasi. Rasional mencegah akumulasi sekret dan
perlengketan mukosa tebal dari obstruksi jalan napas. Catatan : ini penyebab umum
distres pernapasan atau henti napas pada paskaoperasi.
Kolaborasi
8) Berikan humidifikasi tambahan, contoh tekanan udara atau oksigen dan peningkatan
masukan cairan.Rasional fisiologi normal ( hidung) berarti menyaring atau
melembabkan udara yang lewat.Tambahan kelembaban menurunkan mengerasnya
mukosa dan memudahkan batuk atau penghisapan sekret melalui stoma.
9) Awasi seri GDA atau nadi oksimetri, foto dada. Rasional pengumpulan sekret atau
adanya ateletaksis dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan tindakan terapi
lebih agresif.
2. Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan bedah
pengangkatan, radiasi atau agen kemoterapi, gangguan sirkulasi atau suplai
darah,pembentukan udema dan pengumpulan atau drainase terus-menerus.
Karakteristik data : kerusakan permukaan kulit atau jaringan, kerusakan lapisan kulit atau
jaringan.
Goal : Menunjukkan waktu penyembuhan yang tepat tanpa komplikasi.
Kriteria hasil : integritas jaringan dan kulit sembuh tanpa komplikasi
Rencana tindakan :
1) Kaji warna kulit, suhu dan pengisian kapiler pada area operasi dan tandur kulit.Rasional
kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit sekitarnya. Sianosis
dan pengisian lambat dapat menunjukkan kongesti vena, yang dapat menimbulkan
iskemia atau nekrosis jaringan.
2) Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat. Awasi edema wajah ( biasanya
meningkat pada hari ketiga-kelima pascaoperasi ).Rasional meminimalkan kongesti
jaringan paskaoperasi dan edema sehubungan dengan eksisi saluran limfe.
3) Pertahankan posisi somifowler pada punggung atau sisi yang tidak sakit dengan lengan
tinggi dan disokong dengan bantal Rasional memabantu drainase dengan bantuan
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 18
gravitasi
4) Awasi drainase berdarah dari sisi operasi, jahitan dan drein.Rasional drainase berdarah
biasanya tetap sedikit setelah 24 jam pertama. Perdarahan terus-menerus
menunjukkan masalah yang memerlukan perhatian medik.
5) Catat atau laporkan adanya drainase seperti susu. Rasional drainase seperti susu
menunjukkan kebocoran duktus limfe torakal ( dapat menyebabkan kekurangan cairan
tubuh dan elektrolit ).Kebocoran ini dapat sembuh spontan atau memerlukan
penutupan bedah.
6) Ganti balutan sesuai indikasi bila digunakan. Rasional balutan basah meningkatkan
resiko kerusakan jaringan atau infeksi. Catatan : balutan tekan tidak digunakan diatas
lembaran kulit karena suplai darah mudah dipengaruhi.
7) Bersihkan insisi dengan cairan garam faal steril dan peroksida ( campuran 1 : 1 )
setelah balutan diangkat. Rasional mencegah pembetukan kerak , yang dapat
menjebak drainase purulen, merusak tepi kulit, dan meningkatkan ukuran luka.
Peroksida tidak banyak digunakan karena dapat membakar tepi dan menggangu
penyembuhan.
8) Jangan melakukan pengukuran TDm menginjeksikan obat atau memasukkan IV pada
lengan yang sakit. Rasional, meningkatkan pontensial konstriksi infewksi, dan
limfadema pada sisi yang sakit
9) Kosongkan drain luka secara periodik catat jumlah dan karakteristik drainase
Rasional, akumulasi cairan drainase (cont, limfe, darah meningkatkan penyembuhan
dan menurunkan kerentanan terhadap infeksi, alat penghisap (contoh, hemovac,
jacsonfart) sering dimasukkan selama masa pembedahan untuk mempetahankan
tekanan negatif pad aluka, selang bisanya diangkat sekitar hari ketiga atau bila
drainase berhenti.
Kolaborasi
10) Berikan antibiotik oral, topikal dan IV sesuai indikasi. Rasional mencegah atau
mengontrol infeksi.
3. Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan dehidrasi, kebersihan oral
tidak adekuat, kanker oral, penurunan produksi saliva sekunder terhadap radiasi atau
prosedur pembedahan dan defisit nutrisi.
Karakteristik data : Xerostomia ( mulut kering ), ketidaknyamanan mulut, saliva kental
atau banyak, penurunan produksi saliva, lidah kering,pecah dan kotor,bibir inflamasi, tidak
ada gigi.
Goal : menunjukkan membran mukosa oral baik atau integritas membran mukosa baik.
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 19
Kriteria Hasil : mulut lembab atau tidak kering, mulut terasa segar, lidah normal, bersih
dan tidak pecah, tidak ada tanda inflamasi pada bibir.
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Inspeksi rongga oral dan perhatikan perubahan pada saliva.Rasional kerusakan pada
kelenjar saliva dapat menurunkan produksi saliva, mengakibatkan mulut kering.
Penumpukan dan pengaliran saliva dapat terjadi karena penurunan kemampuan
menelan atau nyeri tenggorok dan mulut.
2) Perhatikan perubahan pada lidah, bibir, geligi dan gusi serta membran mukosa.
Rasional pembedahan meliputi reseksi parsial dari lidah, platum lunak, dan faring.
Pasien akan mengalami penurunan sensasi dan gerakan lidah, dengan kesulitan
menelan dan peningkatan resiko aspirasi sekresi, serta potensial hemoragi.
Pembedahan dapat mengankat bagian bibir mengakibatkan pengaliran saliva tidak
terkontrol. Geligi mungkin tidak utuh ( pembedahan ) atau mungkin kondisinya buruk
karena malnutrisi dan terapi kimia. Gusi juga dapat terinflamasi karena higiene yang
buruk, riwayat lama dari merokok atau mengunyah tembakau atau terapi kimia.
Membran mukosa mungkin sangat kering, ulserasi,eritema,dan edema.
3) Hisapan rongga oral secara perlahan atau sering. Biarkan pasien melakukan
pengisapan sendiri bila mungkin atau menggunakan kasa untuk mengalirkan sekresi.
Rasional saliva mengandung enzim pencernaan yang mungkin bersifat erosif pada
jaringan yang terpajan. Karena pengalirannya konstan, pasien dapat meningkatkan
kenyamanan sendiri dan meningkatkan higiene oral.
4) Tunjukkan pasien bagaimana menyikat bagian dalam mulut, platum, lidah dan geligi
dengan sering. Rasional menurunkan bakteri dan resiko infeksi, meningkatkan
penyembuhan jaringan dan kenyamanan.
5) Berikan pelumas pada bibir; berikan irigasi oral sesuai indikasi. Rasional mengatasi
efek kekeringan dari tindakan terapeutik; menghilangkan sifat erosif dari sekresi.
4. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan,adanya
selang nasogastrik atau orogastrik.
Karakteristik data : Ketidaknyamanan pada area bedah atau nyeri karena insisi bedah,
perilaku distraksi, gelisah, perilaku berhati-hati.
Goal : Nyeri klien akan berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri hilang, tidak gelisah, rileks dan ekpresi wajah
ceria.
Rencana tindakan :
1) Kaji keluahan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya dan intensitas nyeri (o-10).
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 20
Perhatikan petunjuk verbal dan nor verbal. Rasional membantu dalam
mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk efektif analgesik.
Jumlah jaringan, otot, dan sisitem limfatik diangkat dapat dapat mempengaruhi
jumlah nyeri yang dialami. Kerusakan saraf pada regio aksilaris yang menyebabkan
kebas pada lengan atas dan regio skapula yang dapat ditoleransi daripada nyeri
pembedahan catatan : nyeri pada dinding dapat terjadidari tegangan otot,
dipengaruhi oleh panas atau dingin ekstrem, dan berlanjut selama beberapa bulan.
2) Diskusikan masih adanya sensasipayudara normal. Rasional memberikan
kenyakinan bahwa sensasi bukan imajinasi dan penghilangan dapat dilakukan
3) Batu pasien menemukan posisi yang nyaman. Rasional. Peninggian lengan, ukuran
baju, dan adanya drain mempengaruhi kemampuan pasien utuk rilwks dan
tidur/istirahat secara efektif.
4) Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri. Evaluasi efek
analgesik. Rasional alat menentukan adanya nyeri dan keefektifan obat.
5) Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stres, contoh teknik relaksasi, bimbingan
imajinasi. Rasional meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan kebutuhan
analgesik dan meningkatkan penyembuhan.
6) Kolaborasi dengan pemberian analgesik, contoh codein, ASA, dan Darvon sesuai
indikasi. Rasional derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi
pembedahan sesuai dengan kondisi tubuh.Diharapkan dapat menurunkan atau
menghilangkan nyeri.
5. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan payudara, perubahan
anatomi tubuh.
Karakteristik data :perasaan negatif tentang citra diri, perubahan dalam keterlibatan
sosial, ansietas, depresi, kurang kontak mata.
Goal : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri
sendiri.
Kriteria hasil : menunjukkan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh sebagai bukti
dengan partisipasi aktivitas perawatan diri dan interaksi positip dengan orang
lain.Berkomunikasi dengan orang terdekat tentang perubahan peran yang telah
terjadi.Mulai mengembangkan rencana untuk perubahan pola hidup. Berpartisipasi dalam
tim sebagai upaya melaksanakan rehabilitasi.
Rencana tindakan :
1) Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien, identifikasi persepsi
situasi atau harapan yang akan datang.Rasional alat dalam mengidentifikasi atau
mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 21
konstruktif.
2) Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji
pengrusakan diri atau perilaku bunuh diri. Rasional dapat menunjukkan depresi atau
keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut atau intervensi lebih intensif.
3) Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah. Rasional pasien dapat
mengalami depresi cepat setelah pembedahan atau reaksi syok dan menyangkal.
Penerimaan perubahan tidak dapat dipaksakan dan proses kehilangan
membutuhkan waktu untuk membaik.
4) Susun batasan pada perilaku maladaptif, bantu pasien untuk mengidentifikasi
perilaku positip yang akan membaik. Rasional penolakan dapat mengakibatkan
penurunan harga diri dan mempengaruhi penerimaan gambaran diri yang baru.
5) Kolaboratif dengan merujuk pasien atau orang terdekat ke sumber pendukung,
contoh ahli terapi psikologis, pekerja sosial, konseling keluarga. Rasional
pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu pasien menghadapi rehabilitasi
dan kesehatan. Keluarga memerlukan bantuan dalam pemahaman proses yang
pasien lalui dan membantu mereka dalam emosi mereka. Tujuannya adalah
memampukan mereka untuk melawan kecendrungan untuk menolak dari atau
isolasi pasien dari kontak sosial.
6. Ganguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan massa otot/ kekuatan otot
akiabt luka bekas operasi
Karakteristik data : perasaannyeri pada saatr aktifitas, menolak untuk bergerak,
membatasi rentang gerak.
Goal : mobilisasi fisik dapat terpenuhi dan berpartisifasi aktif dalam terapi.
Kriteria hasil : menunukkan tehnik yang memampukan melakukan aktivitas, Peningkatan
kekuatan bagian dalam tubuh yang sakit.
Intervensi :
1) Tinggikan lengan yang sakit sesuaiindikasi mulai melakukan rentang gerak psif (con
: pleksi/ekstensi siku, pronasi/supinasi pergelangan, menekuk/ekstensi jari)
sesegera mungkin. Rasional. Meningkatkan aliran limfe vena, mengurngi
kemungkinan limfadema. Latihan pasca oerasi dini biasanya muaipada 24 jam
pertama untuk mencegah kekakuan sendi yang dapat berlanjut pada keterbatasan
gerak/mobilisasi.
2) Biarkan pasien untuk menggunakan lengan utuk kebersihan diri, contoh makan,
menyisir rambut, mencucui muka, Rasionalpeningkatan sirkulasi, membantu
meminimalkan edema dan mempertahankan kekuaatan dan fungsi lengn da tangan,
aktivitas ini menggunakan lengan tanpa abduksi yang dapat menekan jahitan pada
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 22
periode pasca operasi.
3) Bantu dalam perawatan diri sesuai dengan keperlan. Rasional . menghemat energi
mencegah kelelahan.
4) Tingkatkan latihan ssesuai indikasi, contoh ekstensi aktif lengandan rotasi bahu
saat berbaring sitempat tidur, mengpakkan pendulum, memutar tali, mengangkat
lengan untuk menyentuh ujung jari dibelakang kepala. Rasional mencegah
kekakuan sendi, meningkatkan sirkulasi dan mempertahankan tonus otot bahu
dengan lengan.
5) Lanjutkan pada tangan (jari berjalan didinding) menjepit tangan dibelakang kepala,
dan latihan abduksi penuh sesgera mungkin pasien dapat melakukan Rasional
karenakelompok latihan ini dapat menyebabkan tegangan berlebihan pada insisi,
sampai terjadi proses penyembuhan lebih lanjut, latihan dihentikan.
6) Evaluasi adanya /derajat latihan sehubungan dengan nyeri dan perubahan
mobilisasi sendi, mengukur lengan atas dan lengan bawah bila terjadi
udema.rasional. mengawasi kemujuan/perbaikkan koplikasi dapat memerlukan
penundaan untuk meningkatkan adanya latihan dan menunggu sampai
penyembuhan berikutnya.
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 23
DAFTAR PUSTAKA
Dunna, D.I. Et al. 1995. Medical Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach 2 nd
Edition : WB Sauders.
Long, C. Barbara (1996). Essential Of Medical – Surgical Nursing A Nursing Process
Approcach. C.V Mosby Company St Louis, USA.
PPNI pertemuaan ilmiah perawat bedah Indonesia (2000) “ Pendekatan asuhan keperawtan
secara parifurna dalam penanganan kasus bedah” Surabaya
Rothrock, C. J. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC : Jakarta.
Sjamsuhidajat & Wim De Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.
http://khaidirmuhaj.blogspot.com 24

No comments:

Loading...