Friday, December 28, 2007


Septal Defects
________________________________________

Atrial Septal Defect (ASD)
Ventricular Septal Defect (VSD)
Atrioventricular Septal Defect (AV CANAL)
The septae are the walls that develop during gestation that separate the right and left atria (Atrial septum) and the right and left ventricles (ventricular septum). Defects in the septum wall or "holes" may allow for abnormal passage of blood flow, which can cause the heart to become abnormally enlarged. Often children with Atrial Septal defects are asymptomatic, although the right atrium of the heart may be enlarged when visualized on the echocardiogram or chest X-ray. The symptoms associated with ventricular Septal defects and the Atrioventricular defects are difficult feeding, rapid breathing, as well as slow weight gain. Surgical intervention can reverse these symptoms over time. Often the child's appetite improves a day or two after surgery. The surgery is curative.
There are three types of defects that may occur:

Atrial Septal Defect or "ASD" is a hole between the right and left atria. The operation is performed through a midline sternotomy incision. The right atrium is opened and the hole is sewn closed.





Back to the top

Ventricular Septal Defect or "VSD" is a hole between the right and left ventricles. It is repaired by making a midline incision as described above, opening the heart, and sewing in a patch of Gore-Tex to close the defect.




Click here to see a picture of an actual VSD being closed in the operating room
(note: this is a picture taken during surgery and so might be disturbing for some people)
Back to the top


Atrioventricular Septal Defect or "AV Canal" encompasses a combination of defects. Usually the Atrial septum, the ventricular septum, and the atrioventrular, or mitral valve are affected. Surgery is curative. The procedure involves closing the Atrial Septal defect with a patch made from the child's own pericardium, closing the ventricular Septal defect with a patch of Gore-Tex, and repairing the valve if it is abnormal.


Back to the top

Wednesday, December 26, 2007

penyakit jantung bawaan

Upaya medis yang dapat dikerjakan pada penyakit jantung bawaan
Written by Irfan Arief
Wednesday, 26 September 2007
(Dr. Dicky Fachri, SpBTKV). Kata “bawaan” dalam Penyakit Jantung Bawaan (PJB) berarti sudah terjadi sebelum anak dilahirkan. Kelainan timbul karena jantung atau pembuluh darah sekitar jantung tidak terbentuk sebagaimana mestiny. Sebagian besar kasus tidak diketahui penyebabnya dan multifaktorial. Faktor-faktor yang menyebabkan di antaranya adalah infeksi virus rubella (German Rubella) pada masa kehamilan ibu, genetik misalnya pada Sindroma Down, ataupun riwayat obat-obatan yang dimakan selama kehamilan.

Secara garis besar kelainan yang nampak pada saat bayi dilahirkan dapat berupa biru atau tidak biru. Sering kali bayi juga menunjukkan gejala gagal tumbuh kembang, ataupun sakit saluran pernapasan berulang. Penyakit jantung bawaan ada yang sederhana dan ada yang rumit, untuk mengatasinya diperlukan rangkaian pemeriksaan dan sebagian besar akan memerlukan tindakan operasi.

Di Indonesia diperkirakan 40.000 bayi lahir dengan PJB setiap tahun. Sebagian besar meninggal sebelum mencapai usia 1 tahun. Sedangkan cakupan pembedahan PJB di Indonesia baru berkisar 800-900 kasus (80% dilakukan di RS Jantung Harapan Kita) per tahun, jadi masih jauh di bawah kebutuhan. Keterbatasan ini disebabkan terutama karena masalah biaya, di samping fasilitas diagnostik dan pembedahan yang masih belum tersebar di seluruh Indonesia.



Bagaimana PJB Di diagnosis

PJB yang berat dapat dikenali dan didiagnosa pada masa bayi. Namun kelainan yang cukup bermakna dapat ditemukan setiap saat pada usia anak-anak. Pada sebagian kecil kasus, kelainan tidak dapat dikenali sampai usia remaja atau dewasa. Bila PJB yang di derita cukup berat, seorang dokter akan mengirim anak untuk diperiksa oleh dokter ahli jantung anak.

Tahapan pemeriksaan meliputi pemeriksaan fisik, laboratorium dan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dari yang sederhana seperti Rontgen dan EKG. Dilanjutkan dengan pemeriksaan ekokardiografi. Sebagian besar kasus dapat terdiagnosis dengan tepat hanya menggunakan ekokardiografi. Bila diperlukan data yang lebih akurat dilakukan pemeriksaan kateterisasi. Dengan kateterisasi dokter jantung dapat mempelajari bentuk anatomi jantung dan fungsinya secara tepat.


Hasil semua pemeriksaan akan dibahas dalam suatu konferensi bedah antara dokter jantung anak dan dokter bedah jantung anak. Dalam konferensi itu dibahas tentang diagnosis, indikasi operasi, saat yang terbaik menjalani operasi serta prospek jangka pendek dan jangka panjang.



Upaya Medis

Setelah penderita didiagnosis PJB, maka pengobatan yang diberikan dapat berupa hanya pemberian obat, dapat pula berupa intervensi non bedah atau dengan cara pembedahan. Intervensi non bedah dikerjakan oleh dokter kardiologi anak dengan menggunakan kateterisasi. Kelainan yang dapat dikerjakakan terbatas pada beberapa kelainan saja seperti penutupan celah pada septum atrium (ASD), penyumbatan pada PDA, ataupun pada beberapa kelainan katup. Pada kasus kasus emergensi dapat dikerjakan intervensi non bedah sebelum dilanjutkan dengan operasi (Ballon atrial septostomy). Sebagian besar kasus PJB harus dilakukan dengan upaya pembedahan.


Secara umum pembedahan pada kelainan jantung bawaan dapat dibagi atas 2 kategori yaitu pembedahan korektif dan pembedahan paliatif. Pembedahan korektif adalah tindakan bedah yang bertujuan untuk membuat anatomi jantung menjadi normal sehingga fungsinya menjadi normal kembali. Kadang kadang kondisi jantung anak terlalu rumit untuk dilakukan operasi yang bersifat korektif. Sehingga sering pula dilakukan operasi yang bersifat paliatif. Operasi paliatif merupakan operasi perantara sebelum dilakukan operasi korektif di kemudian hari. Namun operasi paliatif ini dapat juga merupakan operasi definitif (tidak bisa dilakukan operasi korektif lagi karena rumitnya kelainan jantung pada anak). Jadi terlihat bahwa pembedahan pada PJB tidak selalu dapat dikerjakan satu tahap.


Bila dilihat dari jenisnya, operasi jantung terbagi dalam 2 macam yaitu operasi jantung “terbuka” dan operasi jantung “tertutup”. Operasi jantung terbuka adalah operasi yang memerlukan bantuan mesin jantung-paru, sehingga selama operasi, jantung dapat dihentikan sementara dan fungsi untuk menyuplai darah ke seluruh tubuh di ambil alih oleh mesin. Sedangkan operasi jantung tertutup merupakan operasi yang dikerjakan tanpa menggunakan mesin jantung paru, dan operasi dilakukan dengan jantung tetap berdenyut.


Operasi jantung merupakan prosedur yang “rumit”. Diperlukan tim yang terdiri dari 2 orang dokter bedah, 1 orang ahli anestesi, 1 orang ahli perfusi, 2 orang perawat bedah dan 1orang teknisi. Masing-masing ahli berpengalaman dalam bidang tugasnya, dan mampu bekerjasama dengan baik. Pasca operasi pasien membutuhkan perawatan intensif di ICU khusus di mana pengawasan dilakukan secara ketat. Dengan kemajuan pengetahuan dan teknologi, walaupun operasi jantung merupakan operasi yang rumit, sekarang sudah dapat memberikan hasil yang baik.



Beberapa PJB Yang Sering ditemui



VSD (Ventrikular Septal Defect). Secara harfiah VSD berarti terdapat lubang pada sekat bilik jantung. Merupakan PJB yang paling sering di jumpai. VSD yang besar menyebabkan lebih banyak darah yang bocor dari bilik kiri ke kanan sehingga akan meningkatkan aliran serta tekanan pada sirkulasi paru – paru. Hal ini akan menimbulkan beban kerja pada jantung sehingga terjadi gejala – gejala gagal jantung pada anak yang menderitanya, yaitu; nafas cepat, berkeringat banyak dan tidak kuat menghisap susu. Apabila dibiarkan pertumbuhan anak akan terganggu dan sering menderita batuk disertai demam. Pembedahan merupakan cara pengobatan yang terbaik, dan biasanya dilakukan pada usia 3 atau 4 bulan. VSD ukuran sedang dapat diobati dan diamati sampai beberapa tahun, dengan harapan dapat mengecil atau menutup spontan. Operasi perlu dilakukan apabila VSD tetap ada, biasanya pada usia prasekolah yaitu 3-5 tahun.

ASD (Atrial Septal Defect). Ada beberapa macam ASD, namun prinsipnya adalah adanya lubang pada sekat serambi jantung. Terjadilah kebocoran darah “bersih” dari serambi kiri ke kanan sehingga bilik kanan membesar dan aliran darah ke paru paru meningkat. ASD biasanya tidak menimbulkan masalah pada masa kanak-kanak, tetapi akan terjadi gagal jantung dikemudian hari pada dekade ke 2 atau 3, terutama bila lubangnya cukup besar. Operasi biasanya dianjurkan pada usia prasekolah, kecuali apabila lubangnya besar sehingga menimbulkan gejala gagal jantung lebih dini. Selain operasi ASD yang kecil dapat ditutup dengan intervensi non bedah dengan menggunakan ASO (Atrial septal occluder).


PDA (Patent Ductus Arteriosus). Ductus arteriosus adalah pembuluh yang menghubungkan antara aorta dengan arteri pulmonalis, normalnya menutup spontan pada minggu pertama setelah lahir. Karena suatu sebab proses penutupan tidak terjadi, sehingga timbulah penyakit yang disebut Patent Ductus Arteriosus. Darah dari aorta akan mengalir melalui PDA ke arteri pulmonalis sehingga aliran darah paru akan meningkat. Tindakan untuk menutup PDA diperlukan apabila ukurannya besar, dapat secara pembedahan atau pemasangan coil melalui kateter oleh Kardiolog.

Coartatio aorta (penyempitan aorta). Aorta adalah pembuluh utama yang keluar dari bilik kiri, mengalirkan darah keseluruh tubuh. Penyempitan pada aorta sering terjadi setelah percabangan ketubuh bagian atas, sehingga aliran darah ketubuh bawah berkurang. Tekanan darah di kepala dan kedua lengan tinggi, sedangkan tekanan darah ketubuh bagian bawah rendah. Coarctatio aorta sering menyebabkan gagal jantung sehingga memerlukan pembedahan bahkan pada minggu-minggu pertama kehidupan. Coarctatio aorta sering terjadi bersamaan dengan kelainan jantung yang lain, sehingga perlu perbaikan sekaligus.

Tetralogi of Fallot (TOF). TOF adalah PJB biru yang paling banyak terjadi. Penyakit ini merupakan kombinasi dari 4 macam kelainan yaitu : VSD, Stenosis pulmonalis, aorta “mengangkang”, dan penebalan otot dinding bilik kanan. Darah “biru” yang seharusnya dipompakan oleh bilik kanan ke paru paru karena penyempitan katup pulmonal, akan masuk ke aorta melalui VSD. Akibatnya darah yang didistribusikan keseluruh tubuh oleh jantung mengandung banyak darah “kotor” yaitu darah yang kadar oksigennya rendah, dan berwarna merah gelap. Anak akan tampak kebiruan terutama pada bibir dan kuku. Operasi untuk kondisi TOF dilakukan setelah usia 1 tahun. Kadang kadang karena suatu sebab tidak mungkin dilakukan operasi korektif, tapi harus melalui operasi bertahap. Operasi tahap pertama berupa pemasangan pembuluh buatan antara aorta atau cabangnya ke arteri pulmonalis agar aliran darah ke paru bertambah.

TGA (Transposition of the Great Arteries). Pada penyakit ini aorta berasal dari bilik kanan dan menerima darah “biru”, sementara arteri pulmonalis berasal dari bilik kiri dan menerima darah “merah”. Bayi menjadi kebiru biruan segera setelah lahir dan memerlukan penanganan segera. Untuk dapat bertahan hidup, tergantung dari peran ductus arteriosus (PDA) atau lubang lubang pada sekat jantung (ASD, VSD) sampai dilakukan pembedahan. Ductus arteriosus dapat dipertahankan terbuka dengan obat Prostagladin, namun harganya sangat mahal dan pemberiannya harus dengan pengamatan di ICU.

Lubang kecil pada sekat serambi jantung dapat diperlebar memakai balon catheter (BAS = ballon atrial septostomy) dilakukan oleh kardiolog di ICU dan di kamar catheterisasi. Tindakan operasi sangat penting untuk dilakukan pada usia 1 minggu sampai 6 minggu; sebelum terjadi masalah yang lebih sulit lagi. Jenis operasi yang dilakukan ada beberapa macam, tapi yang paling baik namanya arterial switch karena walaupun sulit tapi hasil akhir menyerupai anatomi jantung normal.



Kesimpulan

Keberhasilan pembedahan PJB tergantung pada banyak faktor dan banyak pihak. Deteksi dini mutlak diperlukan dalam penanganannya, sehingga anak tidak terlambat mendapat terapi yang adekuat. Bila PJB tidak diintervensi secara tepat, maka anak akan menjalani komplikasi yang makin berat, bahkan sampai pada suatu keadaan di mana tim dokter tidak dapat berbuat apa-apa.


Dengan tulisan ini diharapkan bahwa masyarakat lebih memahami bahwa pembedahan pada PJB di Indonesia sudah berkembang dengan pesat. Yang sangat diperlukan adalah dukungan dari berbagai pihak. Mulai dari keluarga, dokter di daerah, dan pemerintah yang memberikan dukungan penuh baik dari segi penyuluhan maupun dana dan fasilitas, untuk mengoptimalkan pelayanan jantung pada PJB khususnya pada intervensi yang lebih dini.

ilmu obsign

ANALGESIA - ANESTESIA
AMIN NUROKHIM
ANALGESIA – ANESTESIA

• PEMBERIAN ANALGESIA – ANESTESIA DLM OBSTETRI HRS MEMPERHATIKAN KEADAAN IBU DAN JANIN -> BERPENGARUH PD SSP DAN SISTEM PERNAFASAN, BBRP OBAT MASUK KE JANIN
• CARA PEMBERIAN :
LOKAL :INFILTRASI, BLOK ANESTESI
REGIONAL : SPINAL, EPIDURAL
GENERAL/UMUM : INHALASI, TIVA

PENGGUNAAN
1. VERSI LUAR : adalah merubah posisi janin yg dilakukan dari luar, baik cephalic version maupun podalic version
• Premedikasi : Petidine 1 – 2 mg/kgBB
Dihidrobensperidol 0,3 mg/kgBB
• Obat anestesi : N2O + O2 -> 1 : 1
Halotan : 0,1 – 1 %
• Dengan pemberian muscle relaxan, versi luar lebih mudah dilakukan.
• Kenyataan diklinik VL dilakukan tanpa anestesi.


• VL sering sulit dilakukan karena :
- dinding perut tebal.
- dinding perut kaku
- uterus tegang, tidak relaksasi
• Kontra Indikasi VL :
- bekas sectio caesarea
- hipertensi dlm kehamilan
- plasenta previa
- gemelli,dll
2. VERSI EKSTRAKSI
• Diberikan obat & dosis yg sama, tapi setelah bayi lahir N2O dinaikkan menjadi N2O + O2 -> 2 : 1
• Pada Versi Ekstrksi anestesi mutlak diberikan
3. SECTIO CAESAREA
• Persiapan : - Beri O2 -> saturasi oksigen ibu dan bayi
cukup
- Premedikasi : Sulfat Atropin 0,25mg im/iv
Diazepam/Midazolam
- Induksi : Tiopenton (pentothal) :2-4mg/kgBB
Ketamin HCl :1mg/kgBB
- Obat lain : N2O + O2
Muscle relaxan : suksamethonium

• Sectio Caesarea ada 2 macam :
- Elektif (diprogram) -> dipuasakan.
- Akut (Cito) : pasang NGT utk kuras lambung agar
tdk terjadi regurgitasi dan aspirasi ->
Mendelson syndroma
• Anestesi Regional : Spinal, Epidural

4. EKSTRAKSI FORCEPS
• Sebenarnya dianjurkan anestesi regional.
• Bisa juga dengan GA dosis rendah.
5.MANUAL PLASENTA
• Induksi : Thiopenton (penthotal)
• Suksamethonium intermieten -> terutama jika canalis cervicalis sdh menutup
• Sering kali hanya dgn induksi saja sdh cukup untuk melakukan manual plasenta.
6. EPISIOTOMI
• DIBERIKAN ANESTESI LOKAL :
- Lidokain
- Pehacain
- Procain
Kebutuhan Gizi Ibu Hamil Dalam Upaya Peningkatan Kualitas Bayi Baru Lahir
Dr.Amin Nurokhim SpOG.
Bagian Obstetri-Ginekologi
FK UNSOED/RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
Pergeseran Paradigma:
Hubungan antara paparan gizi dan kesudahan kehamilan boleh jadi tidak linear
Berat lahir mungkin relatif tidak sensitif untuk mengukur pengaruh gizi
Sifat dan besarnya masalah kesehatan yang terkait dengan gizi tergantung pada waktu dan berat ringannya gangguan gizi selama hamil
Baik defisiensi ringan maupun kelebihan zat gizi dapat mengganggu tumbuh kembang janin, dan mungkin kesehatan seumur hidup
Gizi Ibu Hamil:
Ilmu yang mempelajari pengaruh paparan gizi pada perjalanan dan kesudahan kehamilan
Paparan Gizi Ibu Hamil:
Energi (kkal)
40 lebih zat gizi esensial
Beratus-ratus bahan yang secara biologis aktif tetapi bukan merupakan komponen makanan yang esensial:
 kafein
 alkohol
 flavonoid
 fitat
 fitoestrogen
Kesudahan Gizi Ibu Hamil:
Pertumbuhan janin
Perkembangan janin
Kesehatan individu dalam jangka panjang
Variabel Antara:
Komposisi tubuh ibu
Berat badan
Kebutuhan energi dan zat gizi
Ketersediaan
Metabolisme
Penggunaan
Perubahan variabel-variabel ini selama hamil
Variabel Pengganggu dan Perubah Efek yang Sudah Ada Sebelumnya:
Susunan genetik
Paritas
Merokok
Penyakit
Aktivitas fisik
Obat-obatan
Interaksi antar zat gizi


Gizi Ibu Hamil dan Kesudahan Kehamilan:
Tidak sesederhana seperti yang diduga semula
Tidak ada indikator tunggal pengaruh gizi ibu hamil pada kesudahan kehamilan tetapi ada pengaruh majemuk dari bermacam-macam zat gizi dan paparan gizi lainnya
Berat Lahir:
Kurang informatif dibanding kesudahan lain seperti:
 Ukuran proporsional pada waktu lahir
 Anomali kongenital
 Perkembangan sistem fisiologis
 Penyakit-penyakit kronik
 Risiko gangguan kelak di kemudian hari
Perhatian terhadap Gizi Ibu Hamil:
Tidak hanya untuk populasi yang hidup dalam kemiskinan dan lingkungan yang serba kekurangan
Harus dianggap sebagai faktor yang dapat mempengaruhi semua kehamilan
Paparan gizi mungkin lebih penting untuk kesudahan kehamilan dan kesehatan seterusnya dibanding yang telah dibayangkan sebelumnya
Topik Pembicaraan:
Perkembangan terakhir berkaitan dengan berat badan dan asupan makanan
Gizi ibu hamil dan “fetal origins hypothesis”
Rekomendasi Pertambahan Berat Badan dalam Kehamilan:
Pertambahan Berat Badan dalam Kehamilan:
Kelebihan pertambahan berat badan dapat mengakibatkan:
 Kegemukan pada perempuan
 Gangguan terkait dengan lemak tubuh yang berlebih
Pertambahan berat badan yang sesuai ada hubungannya dengan angka kejadian yang lebih rendah dalam:
 Berat lahir rendah
 Kecil masa kehamilan
 Persalinan prematur
Kebutuhan Kalori Selama Hamil:
Estimasi: 21,032 kkal - 99,902 kkal
Angka teoritis: 80,000 kkal (300 kkal/hari)
Perkiraan kebutuhan kalori selama hamil memerlukan penelitian untuk menghitung pemasukan dan pengeluaran energi selama hamil dengan sampel yang cukup besar (500 atau lebih)
Asupan lemak dan kesudahan kehamilan:
LCP (long-chain polyunsaturated fatty acids) dari diet ibu dan cadangan lemak memainkan peran kunci dalam tumbuh kembang janin:
 DHA (decosahexanoid acid) dan AA (arachidonic acid):
 Komponen struktural kunci otak
 DHA:
 Konsentrasi di retina
 AA, linolenic acid dan EPA (eicosapentanoic acid):
 Prekursor prostaglandin, prostasiklin dan tromboksan
Asupan lemak dan kesudahan kehamilan:
Status DHA dan EPA ibu berhubungan dengan:
Bayi:
 Promosi tumbuh kembang janin
 Fungsi otak dan penglihatan bayi baru lahir
Ibu:
 Risiko pre-eklampsia lebih rendah
 Reaktivitas uterus berkurang
 Inisiasi persalinan dan kelahiran tertunda

Asupan lemak dan kesudahan kehamilan:
Keamanan asupan LCP yang tinggi dalam kehamilan belum jelas:
 Meningkatkan kebutuhan vitamin E
 Waktu perdarahan lebih panjang dan perdarahan pada persalinan lebih banyak
Folat dan kesudahan kehamilan:
Kekurangan folat pada kehamilan sangat dini merupakan penyebab neural tube defects (NTD)
Asupan > 400 µg sangat protektif
NTD terbentuk dalam 4 minggu setelah pembuahan
Ketersediaan hayati suplemen lebih tinggi dibanding makanan
Folat dan kesudahan kehamilan:
Suplemen sekitar masa pembuahan terkait dengan 50% pengurangan risiko kelainan bawaan mayor selain NTD
Konsumsi rendah ( 240 µg folat/hari) pada perempuan berpenghasilan rendah melipat-dua-kan risiko berat lahir rendah dan persalinan prematur
Teratogenesitas Vitamin A:
Dosis minimum preformed vitamin A (retinol) yang ada hubungannya dengan cranial-neural crest defects dan abortus spontan adalah 25,000 - 50,000 IU/hari
ACOG (1993) menganjurkan untuk tidak memberikan suplemen vitamin A secara rutin dalam kehamilan dan jika digunakan tidak > 5,000 IU/hari
Teratogenesitas Vitamin A:
Rothman et al (1995): efek teratogenik preformed vitamin A > 10,000 IU/hari:
 Ibu yang mengkonsumsi > 10,000 IU/hari dari suplemen dalam waktu 7 minggu pertama kehamilan mempunyai risiko 4.8 kali untuk melahirkan bayi dengan cranial-neural crest defect dibanding ibu yang minum 5,000 IU/hari atau kurang
 Asupan total dari makanan dan suplemen > 15,000 IU/hari berhubungan dengan risiko kelainan ini 3.5 kali lebih tinggi dibanding asupan 5,000 IU/hari atau kurang
Suplemen Vitamin A Prenatal:
IOM Committee (1990): tidak termasuk vitamin A
WHO (1997): tidak lebih dari 10,000 IU vitamin A/hari
MIMS Indonesia (2000): 6,000 IU vitamin A
Uji Suplementasi Vitamin A di Negara Berkembang:
Nepal (West et al, 1999):
 Vitamin A atau -karoten mengurangi kematian maternal sebanyak 40% (dari 645 menjadi 385 kematian per 100,000 kelahiran hidup)
Trial Zibuvita (Hakimi et al, 1999):
 8,000 IU vitamin A mengurangi episoda demam pada ibu ( 38ºC) sebesar 78% (RR=0.22; 95% CI=0.08-0.65)
Masalah dengan Suplemen Besi:
Suplemen besi 30 mg/hari setelah minggu ke 12 direkomendasikan untuk semua ibu hamil dan efektif untuk mencegah anemia defisiensi besiAda keprihatinan bahwa suplemen besi terlalu berlebihan
 Kadar hemoglobin yang tinggi pada pengukuran pertama perawatan antenatal kelihatannya meningkatkan risiko lahir mati, terutama lahir mati antepartum prematur dan KMK (JAMA 2000;284:2611-7)
Masalah dengan Suplemen Besi:
Dosis besi > 30 atau 60 mg/hari:
 Tidak lebih efektif dalam mencegah anemia
 Dapat mengganggu absorpsi seng
 Menyebabkan ketidaknyamanan pada kebanyakan perempuan akibat adanya besi bebas di dalam lambung
 Tidak taat minum obat karena efek samping gastrointestinal
 Di AS suplemen yang mengandung besi merupakan penyebab utama kematian akibat keracunan pada anak di bawah 6 tahun
 “Bion”: 250 mg Fe fumarat/glukonat (seara dengan 83 mg besi elemental)
Suplemen Kalsium dan Hipertensi Akibat Kehamilan:
6 uji klinik 375-2000 mg kalsium/hari pada paruh kedua kehamilan:
 Mengurangi kejadian hipertensi akibat kehamilan
 Menurunkan tekanan darah
 Dosis kalsium tidak ada hubungannya dengan perubahan yang tampak pada hipertensi akibat kehamilan atau tekanan darah

Suplemen Kalsium dan Hipertensi Akibat Kehamilan:
Meta-analysis 14 RCT memakai 1.5 to 2.0 g kalsium/hari:
 Mengurangi tekanan darah sistolik dan diastolik pada ibu yang mendapat suplementasi
 OR untuk pre-eklampsia = 0.38 dibanding kelompok plasebo
Suplemen Kalsium dan Hipertensi Akibat Kehamilan:
Perlu kejelasan:
 Dosis kalsium minimal yang efektif
 Apakah manfaat yang sama dapat diperoleh dengan kalsium dari makanan
 Efek samping akibat pemakaian suplemen kalsium jangka panjang dalam kehamilan
Kebutuhan Seng Selama Hamil:
Seng merupakan komponen ratusan enzym yang berbeda
Terkait dengan enzym yang terlibat dalam:
 Metabolisme karbohidrat, protein dan lemak
 Replikasi DNA dan RNA
 Sintesis protein
Kebutuhan Seng Selama Hamil:
Kebanyakan gejala klinis defisiensi seng merefleksikan gangguan sintesis protein
Gejala klinis defisiensi seng berat:
 Pertumbuhan berkurang
 Gangguan kesembuhan luka
 Ujud kelainan kulit: eritema, vesikula dan pustula
 Diare
 Gangguan fungsi kekebalan
 Perubahan perilaku:
Iritabilitas
Letargi
Depresi
Efek Defisiensi Seng selama Hamil:
Binatang percobaan: seng diperlukan untuk reproduksi normal
Defisiensi seng dapat mempunyai efek teratogenik berat jika defisiensi terjadi selama embryogenesis
Efek Defisiensi Seng selama Hamil:
Scholl et al (1993):
 Asupan seng rendah (6 mg per hari) ada hubungannya dengan kenaikan dua kali lipat risiko berat lahir rendah dan persalinan prematur, serta lebih dari tiga kali kenaikan risiko persalinan sangat prematur (33 minggu)
Efek Defisiensi Seng selama Hamil:
Penelitian lain: didapatkan hubungan antara kadar seng plasma atau jaringan yang rendah dengan komplikasi kehamilan dan persalinan:
 Hipertensi akibat kehamilan
 Persalinan lama
 Perdarahan intrapartum
 Gangguan perkembangan janin:
Kelainan kongenital
Janin tumbuh lambat
Prematuritas
Efek Defisiensi Seng selama Hamil:
Cherry et al (1989):
 Suplementasi sekelompok remaja dengan seng 30 mg per hari mengurangi secara signifikan kejadian persalinan prematur dan bayi baru lahir yang membutuhkan bantuan respirasi
Asupan Seng yang Dianjurkan
Ibu hamil dianjurkan mengkonsumsi 15 mg seng per hari
Suplementasi seng secara rutin tidak dianjurkan tetapi suplemen 15 mg seng direkomendasikan jika lebih dari 60 mg besi elemental diberikan tiap hari
Kebutuhan Selenium selama Hamil:
Selenium merupakan komponen esensial enzym glutation peroksidase, yang mengkatalisasikan konversi hidrogen peroksida menjadi air  salah satu pertahanan tubuh melawan pembentukan radikal bebas
Selenium juga ambil bagian dari tempat aktif iodotironin deiodinase dan memfasilitasi konversi tiroksin menjadi triiodotironin di jaringan perifer
Kebutuhan Selenium selama Hamil:
Jika sekitar 80% selenium dari diet diabsorbsi maka tambahan 10 µg selenium dalam diet setiap hari akan mencukupi kebutuhan untuk kehamilan
Efek Defisiensi Selenium dalam Kehamilan:
Cina: kardiomiopati berat (Keshan Disease) yang mungkin fatal
Defisiensi selenium yang lebih ringan pada anak yang diberi makan parenteral ada hubungannya dengan makrositosis dan perubahan pigmen rambut
Hanya ada sedikit atau tidak ada bukti bahwa ibu hamil yang tinggal di AS berisiko untuk kekurangan selenium
Asupan Selenium yang Direkomendasikan dalam Kehamilan:
RDA (recommended dietary allowance) untuk selenium selama hamil adalah 65 µg per hari, atau 10 µg lebih dari yang direkomendasikan untuk ibu tidak hamil
Tidak ada indikasi kebutuhan untuk suplementasi selenium selama hamil
Iodium:
Seperti selenium, sebab paling sering defisiensi iodium adalah konsumsi sumber makanan dari tumbuh-tumbuhan dan daging binatang yang hidup di daerah yang tanahnya hanya sedikit mengandung iodium
Efek Kekurangan Iodium Selama Hamil:
Iodium merupakan bagian esensial hormon tiroid: tiroksin dan triiodotironin
Hormon tiroid meningkatkan proliferasi sel, pembentukan sinapsis, proliferasi dendritik dan penyusunan mikrotubular dalam perkembangan otak
Hipotiroidisma memperlama proses ini, mengakibatkan kerusakan dalam perkembangan otak
Efek Kekurangan Iodium Selama Hamil:
Defisiensi iodium berat dalam kehamilan dapat menyebabkan retardasi mental dan fisik bayi yang ireversibel (cretinism)
Kretinisma endemik merupakan akibat hipotiroidisma janin akibat defisiensi iodium pada ibu hamil dan mempunyai ciri-ciri:
 Defisiensi mental
 Tuli
 Displegia spastik
 Miksedema (jenis kretinisma yahg lebih jarang dijumpai)
Dapat pula terjadi lahir mati, abortus spontan dan kelainan kongenital
Efek Kekurangan Iodium Selama Hamil:
Bentuk defisiensi iodium yang lebih ringan:
 Berkurangnya kemampuan intelektual
 Gangguan perkembangan ketrampilan motorik
 Tuna rungu
Untuk menghindari kerusakan janin, defisiensi iodium pada ibu harus dikoreksi sebelum pembuahan
Rekomendasi Asupan Iodium dalam Kehamilan:
RDA iodium:
 150 µg per hari untuk perempuan tidak hamil
 175 µg per hari untuk perempuan hamil
Tidak ada bukti bahwa suplemen iodium diindikasikan untuk ibu-ibu di AS
Pemakaian suntik masal perempuan tidak hamil dengan minyak iodium di Indonesia dan Cina menunjukkan bahwa kretinisma endemik dapat dicegah jika defisiensi iodium dikoreksi sebelum pembuahan
Anjuran Bijaksana untuk Ibu Hamil:
Hindari berat badan berkurang pada kehamilan awal
Mengkonsumsi diet yang cukup dan imbang agar berat badan terus bertambah secra bertahap
Menkonsumsi suplemen vitamin dan mineral dalam jumlah yang tidak melebihi rekomendasi saat ini, kecuali kalau memang secara khusus diperlukan
Food Guide Pyramid
Gizi Ibu Hamil dan Fetal Origins Hypothesis:
Gizi yang tidak baik dan paparan gizi lain pada saat tumbuh kembang janin dapat berakibat buruk dan bertahan lama pada kesehatan selanjutnya
Hipotesis Barker:
Professor David Barker (Southampton) menemukan catatan berat lahir yang baik sekali di Hertfordshire untuk tahun 1911-30 dan dapat melacak catatan kesehatan sebagian besar kohor tersebut di kemudian hari
Kematian akibat penyakit jantung koroner lebih tinggi di antara mereka yang mempunyai berat lahir rendah (cukup bulan)
Penelitian besar prospektif pada perawat di AS memberikan bukti pendukung yang baik (berat lahir di sini memakai recall)
Hipotesis Barker:
Berat lahir rendah, menggambarkan pertumbuhan intrauterin yang tidak normal, hanya dapat mempengaruhi kejadian penyakit jantung koroner jika ada faktor risiko penyakit jantung koroner pada kehidupan orang dewasa
Berat lahir rendah juga telah dilaporkan mengakibatkan hipertensi dan non-insulin dependent diabetes pada usia paruh baya
Penelitian
Bencana Kelaparan di Belanda:
Paparan kelaparan sekitar masa pembuahan:
  neural tube defects
  schizophrenia, schizoid, kepribadian antisosial
Paparan trimester pertama:
  obesitas
Paparan akhir:
  perempuan yang melahirkan bayi berat lahir rendah
Hipotesis Barker:
Semua penemuan ini menekankan pentingnya gizi pada perempuan muda sebelum dan selama kehamilan
Tetapi ini tidak berarti bahwa perempuan yang menjadi hamil dengan indeks masa tubuh lebih dari 26 perlu “makan untuk dua orang”!
PENGAWASAN NIFAS
AMIN NUROKHIM
BAG/SMF OBSTETRI GINEKOLOGI
PPD UNSOED/RSUD Prof.Dr MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
PENGAWASAN NIFAS
• SETELAH KALA IV s/d 6 MINGGU
• YANG PERLU DIPERHATIKAN :
1.INVOLUSI : proses mengecilnya uterus kembali ke
normal
2.HEMOKONSENTRASI : oleh karena terputusnya
kembali shunt antara ibu dan janin.
3.LAKTASI
4.PENGELUARAN PERVAGINAM
1. INVOLUSI
• ENDOMETRIUM :- trombosis
- degenerasi
- nekrosis
• TINGGI FUNDUS UTERI -> MENURUN
- 10 – 12 hari post partum, uterus tdk teraba lagi.
- Bila masih teraba -> Subinvolusi, bisa o k :
- infeksi
- sisa plasenta
- mioma uteri

• Ligamentum dan difragma pelvis mengecil

2. HEMOKONSENTRASI
• SHUNT IBU – PLASENTA -> MENGHILANG
• 72 JAM I : TERJADI KEMBALINYA CAIRAN EKSTRA SEL KE SIRKULASI IBU -> GINJAL
-> PERLU WASPADA TJD DECOMPENSATIO CORDIS PADA 48 JAM I
• SETELAH 3 – 5 HARI :VOLUME DARAH IBU BERKURANG
3.LAKTASI
• HARI KE 2 – 3 POST PARTUM -> COLUSTRUM.
• DIPENGARUHI OLEH HORMON LAKTOGENIC DAN OKSITOCIN
• PADA UMUMNYA ASI KELUAR STL HARI KE 3.
• PERLU PERAWATAN PAYUDARA.
• ASI TAK LANCAR -> ENGORGEMENT
• ASI DIBERIKAN SESEGERA MUNGKIN SETELAH BAYI LAHIR.
• ASI DIBERIKAN AD LIBITUM
• WASPADA : MASTITIS
PERUBAHAN LAIN
• AFTER PAIN : rasa sakit yang timbul krn kontraksi uterus akibat proses involusi ( dari + 1500gr mjd 60 gr).
• PENGELUARAN PERVAGINAM :
- hari 1 – 2 : lochea rubra
- hari 3 – 7 : lochea sanguino lenta
- 1 – 2 minggu : lochea serosa
- setelah 2 minggu : lochea alba
- bila ada infeksi : lochea purulenta
PEMERIKSAAN POST PARTUM
1. KEADAAN UMUM : - PUCAT ?
- SESAK NAFAS ? DLL
- KESADARAN
2. MAMMAE DAN PAPILA :
- PAPILA INVERTED ?
- BENJOLAN PATOLOGIS ?
3. ABDOMEN : TFU, KONTRAKSI UTERUS
4. V U DAN RECTUM
5. PERINEUM : JAHITAN PERINEUM / EPISITOMI
6. PENGELUARAN PERVAGINAM
PERWATAN POST PARTUM
• RAWAT GABUNG ( ROOMING IN )
- IBU DAN BAYI DLM SATU RUANGAN
- KONTAK FISIK & PSIKIS SEDINI MUNGKIN
- MENJALIN KASIH SAYANG IBU – BAYI
- PEMBERIAN ASI SEDINI MUNGKIN
• MOBILISASI SEDINI MUNGKIN
• MIKSI & DEFEKASI ( HARI KE 3 HRS SDH BAB )
• AFTER PAIN : BERI ANALGESIA
INFEKSI NIFAS
• INFEKSI NIFAS : peradangan/ infeksi organ genitalia ekterna/ interna dalam masa nifas.
• DEMAM NIFAS : kenaikan suhu > 38oC (oral diukur 4 kali)`, selama 2 hari berturut turut dalam 10 hari post partum kecuali hari I

FAKTOR PREDISPOSISI :
• ANTE PARTUM : - Anemia, kurang gizi, sexual intercourse, ketuban pecah dini , penyakit ibu.
• INTRA PARTUM : perdarahan >500 cc, laserasi jalan lahir, sisa plasenta/ kulit ketuban, partus dgn tindakan, pertolongan persalinan yg tdk bersih, PE/Eklampsia

ETIOLOGI
• 50 % Streptococcus anaerob
• Strep.hemoliticus aerob
• Staphilococcus aureus
• Escherischia coli
• Clostridium welchii : paling berbahaya
demam tinggi (>40oC)
resisten dgn bbrp obat.

PATOGENESIS
• Manipulasi penolong -> sterilitas kurang.
• Alat partus kurang steril.
• Infeksi droplet
• Infeksi nosokomial.
• Coitus pada masa akhir kehamilan

PATOLOGI :
• Infeksi terlokalisir : vulvitis, vaginitis, cervicitis, endometritis.
• Penyebaran : adnexitis, parametritis, peritonitis, septikemia.



• SEPTIKEMIA/PIEMIA : adalah kuman / txin sudah
masuk kedalam sirkulasi umum
- Penyebab tebanyak : Streptococcus emoliticus
- 50% penyebab kematian
• TROMBOPHLEBITIS -> EMBOLUS -> PIEMIA
KLINIS : - demam/menggigil : suhu 39 – 40 oC
- KU lemah, gelisah
- Kesadaran menurun -> septik shock
- Nadi cepat, tensi turun
- Sesak nafas
- Lochea berbau
- Subinvolusi
- Lab: lekositosis
PARAMETRITIS / SELULITIS PELVICA
• INFEKSI MENYEBAR KE JARINGAN IKAT PELVIS
• DEMAM TINGGI, NADI CEPAT
• NYERI PERUT BAGIAN BAWAH
• VT : NYERI TEKAN DAERAH PARAMETRIUM
• DAPAT TERJADI ABSES DOUGLASS
• PENGELOLAAN : PUNGSI DOUGLASS -> KULTUR DAN TEST SENSITIVITAS

PERITONITIS
• BISA BERUPA : - PELVIOPERITONITIS
- PERITONITIS GENERALISATA

GAMBARAN KLINIS PERITONITIS
• KU : lemah, pucat -> facies Hipocratica
• Nyeri perut bag bawah yg semakin meluas keseluruh rongga perut.
• Defance muscular
• Meteorismus, ileus paralitikus.

PENCEGAHAN :
1. Selama hamil : mengurangi faktor risiko
pengobatan peny.ibu
VT hanya atas indikasi
Jaga sterilitas



2. Selama Persalinan : - hindari VT berulang
- jaga sterilitas, alat, tempat &
penolong.
- mencegah partus lama.
- penjahitan luka dengan benar
- hindari perdarahan >>>
- pemberian antibiotika bila ada faktor
risiko infeksi : KPD, dll

3. Selama nifas : - perawatan luka
- infeksi nifas -> isolasi
- pengunjung dibatasi : cegah infeksi
nosokomial
PENGOBATAN
PERAWATAN
• Tidur posisi Fowller -> setengah duduk
- cegah peritonitis generalisata.
• Perbaiki KU : diit, bila perlu transfusi
• Perawatan komplikasi
• Antibiotoka : pertimbangkan tentang:
- kondisi penderita
- kuman penyebab -> kultur dan tes sensitivitas
- farmakodinamik - farmakokinketik

ANTIBIOTIKA
• FIRS LINE : - AMPICILLIN 1gr/ 6 jam iv
- GENTAMICIN 80mg / 12 jam iv
- METRONIDAZOL Sup 1gr/12 jam
2. GOL. CEPHALOSPORIN 1 gr / 12 jam
DAN METRONIDAZOL INFUS 500mg/12 jam

PERAWATAN KEHAMILAN
• ANTENATAL CARE (ANC)
• ANTEPARTUM CARE (APC)
TUJUAN :
- Ibu siap secara fisik dan mental
- Deteksi dini kehamilan RISTI
- Persalinan lancar, tanpa penyulit
- Dpt merawat bayi dgn baik (+laktasi)

ANC meliputi :
• Anamnesis :
- Gejala Kehamilan
- HPHT →rumus Naegle
- Riwayat perkawinan → infertilitas ?
- Riwayat Obstetri → - kehamilan → ?
- persalinan → ?
- Nifas → ?
- Laktasi → ?

- Riwayat penyakit Keluarga :
- Asthma Br.
- Hipertensi
- Kel. Genetik
- dll.
- Riwayat Penyakit dahulu
2. Pemeriksaan fisik :
- Keadaan umum
- Tek. Darah, TB
- Berat badan : 1,5 kg/mgg → 2 kg / bln
- Tinggi FUNDUS UTERI


- ESTROGEN
- SOMATO MAMOTROPIN
- PROGESTERON

♀ hamil → » Perub. Gent. Ext
» Perub. Gent. Int
» Perub. Pd mammae
» Organ sistemik


• Uterus
- 60 gr → 1000/1500 gr
- pembesaran → o.k : - Hormonal
- Janin (stlh> 10 mg)
- tanda-tanda kehamilan
- TFU
b. OVARIUM
- CORPUS LUTEUM GRAVIDITAS
menghasilkan : progesteron yg berfungsi mempertahankan kehamilan s/d umur kehamilan 16 mg.
> 16 mg → fungsi plasenta


c. Vulva dan Vagina
- HIPERVASKULARISASI → LIVIDE
d. Mammae :
ESTROGEN → hipertrofi kelj. + saluran
PROGESTERON → menambah sel acinus
SOMATO MAMOTROPIN → pertumbuhan sel acinus & pembuatan casein

e. HEMODINAMIK
→ Vol. plasma semakin meningkat
- setelah : 16 s/d 18 mg
- max : 32 s/d 34 mg
- 6 – 8 mg post partum normal
- anemia → HEMODILUSI (Hb < 11 gr %)
Pemeriksaan Umum :
- 0 – 28 mgg : tiap bulan
- 28 – 36 mgg : tiap 2 minggu
- > 36 mgg : tiap minggu
Menentukan umur kehamilan : rumus Naegle
PEMERIKSAAN STATUS OBSTETRI
• INSPEKSI :
- Pembesaran Uterus: memanjang (membujur), melintang
- Tenang, mengkilat
b. PALPASI :
– Leopold I : - TFU
- Bagian janin yg fundus
– Leopold II : Ka : -
Ki : -
– Leopold III : - Bagian bawah janin
- sudah masuk panggul / blm
– Leopold IV : seberapa jauh masuk dalam panggul

RUMUS JOHNSON : (TBJ)
- Kepala Belum Masuk PAP :
(TFU (cm) – 11) x 155 gr
- Kepala Sdh Masuk PAP :
(TFU (cm) – 12 x 155 gr
c. AUSKULTASI : Pemeriksaan djj
• punctum maximum : - lokasi
- jumlah
• Frekwensi : N : 120 – 160 x/mnt
• Regularitas.


Pada Primigravida kehamilan > 36 mgg bila kepala janin belum masuk PAP, waspada :
- Panggul sempit
- Cepalo pelvic disproportion
Osborn Test : +
IMUNISASI TETANUS
- Hamil 3 bin – 8 bln
- Diberikan : 2 kali
interval > 4 mgg
- Dosis : 0,5 cc TT (Tetanus Tokoid) & VST } 1 mg
- Booster : Setiap 3 tahun, setelah vaksinasi dasar
- Suntikan terakhir :
2 mgg sblm taksiran persalinan

Pemeriksaan Lab.
• Darah Rutin : Gol Darah
• Test kehamilan
• Hbs Ag → ± 20 % ibu hamil HbsAg +
• TORCH
• USG
• X-foto : - pelvimetri
- pd presentasi bokong kepala defleksi / tidak

DIAGNOSIS :
G…P…A…,…th. Hamil …mgg
Janin 1/>, hidup /mati intra uterine.
Letak memanjang/melintang.
Presentasi kep/bokong Ụ .. Puka
.. Puki
Belum inpartu/inpartu Kala I … jam
Inpartu Kala II… Jam
……..
SKOR RISIKO ANTEPARTUM

2. Penyakit / Komplikasi penyerta
Penyulit /Komplikasi Pd Kehamilan

Faktor / Hal-hal yang meningkatkan risiko kemajuan maternal dan perinatal :
• Perdarahan ante partum
- perdarahan post post partum
2. Pre eklampsia/ eklampsia
• Infeksi
• Prematuritas
• Persalinan ganda
• Paritas
• Tanpa ANC
• Persalinan dgn kelainan letak / presentasi

9. Umur ibu : > 35 th
< 20 th
10. Riwayat IUFD/ Stil birth
11. Penyakit Sistemik :
- Jantung
- DM
- Astma Br, dll
12. Persalinan lama
13. Persalinan cepat (precipitatus)
14. Hidramnion
15. Jarak persalinan’
16. Cervical incomplete

17. ISK
18. Riw. Infertilitas
19. Kebiasaan : merokok, alkohol
- ketergantungan obat
20. Tinggi badan : < 145 cm
21. Status sosek

PERIKSA DALAM DI BDG OBSTETRI
Ada 2 : 1. Rectal Toucher (RT)
2. Vaginal Toucher (VT)
Rectal Toucher :
- Lebih aman
- Risiko Infeksi ↓
- Hsl kurang informatif
VT : - Risiko infeksi ↑
- Hsl lbh informatif

Indikasi VT :
I. Dlm Kehamilan
a. Hamil < 5 bln → diagnosis
b. Primigravida : > 36 mgg
- untuk evaluasi panggul
- bila bgn bwh janin blm masuk PAP
c. Riw. Obstetri kurang baik
→ belum pernah partus normal.
→ selalu lahir mati

→ partus tindakan : ekstraksi vakum
eks. Forcep
manual plasenta
→ selalu lahir dgn BB < 2500 gr
→ kelainan letak / presentasi pd kehamilan > 36 mgg
→ pemeriksaan luar tdk jelas

II. Dalam Persalinan
1. semua yg disebut pd I
2. KK pecah, bgn bwh janin belum masuk PAP
3. Partus tak maju (kala I lama)
Partus macet (kala II lama)
4. Mengevaluasi kemajuan persalinan
sesuai dgn partogram.


KONTRA INDIKASI :
• Perdarahan Antepartum
harus ditulis hasil VT :
 Vulva, uretra, vagina
 Jar. Otot sekitar
 Cervik : pembukaan (dlm cm)
 Penipisan
 Konsistensi
 Posisi thd sumbu panggul


 Kulit ketuban
 Presentasi → point of direction
 Moulage : derajat berapa bila kepala janin masih tinggi, tp moulage berat :
 panggul sempit
 CPD
 Ukuran panggul Dalam (UPD)
 Pd Primigravida : > 36 mgg
 Multi gravida : blm pernah partus normal

II. ORGANA GENITALIA
• ORGANA GENITALIA FEMININAE
1. PARTES GENITALES FEMININAE INTERNAE
a. Ovarium
b. Tuba Uterina
c. Uterus
d. Vagina
e. Epoophoron
f. Paroophoron
2. PARTES GENIT FEMININAE EXTERNAE
a. Pudendum Femininum
b. Clitoris
c. Urethra

B. PARTES GENITALIA MASKULINAE
1. PARTES GENIT. MASKUL. INTERNAE
a. Testes
b. Epididimis
c. Ductus Deferens
d. Funiculus Spermaticus
e. Prostata
f. Glandula Bulbouretralis
2. PARTES GENITALES MASKULINAE EXTERNAE
a. Penis
b. Uretra
c. Scrotum
A. ORGANA GENITALIA FEMININAE
• PARTES GENITALES FEMININAE INTERNAE
a. Ovarium
- Homolog dg Testis
- Ovarium Produksi sel Ovum
- Sbg Klj. Endokrin : - Estrogen
- Progesteron
- Relaxin

- Letak : Pada Fossa Ovarica
( Dinding Lateral Pelvis)
Batas Dorsal : Ureter
A. Hipogastrica
Batas Ventral : A. Umbilicalis
( Lig. Umbilicale Laterale)
- Suface anatomi
- Setinggi SIAS
- Sdkt Lateral Linea Lateralis

MORFOLOGI OVARIUM
- Bentuk Oval :
- Facies Medialis
- Facies Lateralis
- Margo Liber
- Margo Mesovaricus
- Extremitas Tubaria
- Extremitas Uterina

• FACIES MEDIALIS
- Diliputi oleh Tuba Uterina
- Sebagian menghadap lengkung-lengkung Ileum
• FACIES LATERALIS
- Menempel ke Peritoneum fosa Ovalis dipisahkan oleh : Jar. Ikat Extra perit. Dg. a/v obturatur, n. Obturatorius

• MARGO MESOVARICUS (MARGO ANTERIOR)
- Dilekati Mesovarium
- Tdp : Hilus Ovaricus Pintu Masuk a/v, Limphe, syaraf.
• MARGO LIBER (MARGO POSTERIOR)
- Ditempati sbg-an Tuba Uterina
- Ditempati sbg-an Lig Susdensorium Ovarii
• EXTREMITAS UTERINA
- Lig. Ovarii Proprium

• PENGGANTUNG OVARIUM
a. Mesovarium
b. Lig. Suspensorium Ovarii
c. Lig. Ovarii Proprium
b. TUBA UTERINA (TUBA FALOPI = SALPIN X)
• Tepi Cranial Uterus (cornu uterus)
• Di dlm 2 lembar Lig. Latum.
• Terdiri : - Pars Uterina
- Isthmus Tubae Uterinae
- Ampula Tubae Uterinae
- Infundibulum Tubae Uterinae
• Pars Uterina :
- Intramural
- Lumen Tersempit
- Membuka ke dlm uterus :
- Ostium Uterinum Tubae

• Isthmus Tubae Uterinae
- Dari Uterus – Extremitas uterinae ovarii
• Ampula Tubae Uterinae
- Bag. Yg terpanjang
- Lumen terlebar
- Dinding tertipis
- Lebih berkelok-kelok
• Infundibulum Tubae Uterinae
- Batas dg ampula tubae menyempit
- Bentuk spt corong
- Membuka ke Ovarium :
Ostium Abdominale Tubae Uterinae
- Tepi Ostium tsb tdp Procesus-procesus :
Fimbriae Tubae
C. Uterus
• Bhs Yunani : Hister
• Fungsi : - Tempat Implantasi zigot.
- Tempat Pertumbuhan &
perkembangan janin
- Dg vagina sbg jalan lahir
• Kedua sudut cranial : Bermuara tuba uterina
• Ujung distal membuka ke vagina

• Sumbu uterus membentuk sudut (± 900) dg vagina Sudut Anteversi
• Letak : di Cavum pelvis dg sumbu longitudinal ~ sumbu apertura pelvis superior
• Dextro posisi
• Letaknya dipengaruhi VU & Rectum
Bagian-bagian Uterus :
a. Fundus uteri
b. Corpus uteri
c. Isthmus uteri
d. Cervik uteri
a. Fundus Uteri
• Bagian yg membulat : Ventrocranial thd bidang yang melalui kedua muara tuba uterina.
• Convex ke semua arah & diliputi peritoneum
b. Corpus Uteri
• Merupakan bag. Terbesar dr. uterus
• Di dlmnya terdapat : Cavum Uteri
• Dari fundus uteri – s/d – isthmus ut.
• 2 facies : - Facies vesicalis
- Facies Intestinalis
• 2 Margo : - Dekter & Sinister
• Ruang antara uterus dg V.u :
Excavatio Vesicouterina

• Facies Intestinalis :
- Diliputi peritoneum cervic uteri fornix
posterior vagina ke dorsal menutupi rectum :
Excavatio Rectouterina
= Cavum Douglassi
= Cul De Sac.
• Margo dexter – Siniser
- Refleksi lig. Latum
- Ujung Cranial : Tuba Uterina
Ventrocaudal Tuba :
Lig. Teres uteri (lig. Ovale) = lig. Rotundum
Dorsocaudal Tuba :
lig. Ovarii proprium.

C. Isthmus Uteri
- Bag. Yg menyempit
- Antara corpus uteri – servi uteri
- Pd kehamilan trimester III
menjadi : Segmen bawah rahim.
D. Cervix Uteri
- Dari Isthmus uteri – Portio
- Ostium Uteri
- 2 bagian : - Pars Supravaginalis c.u
- Pars vaginalis servicis uteri
- Letak/posisi cervix uteri – tetap
- Sudut antara axis cervix – vagina
- Sudut anteversi
- Sudut antara axis cervix – uterus :
- Sudut anteflexi
PENGGANTUNG UTERUS
• Lig. Latum : - Lamina Anterior
- Lamina Posterior
Mesosalping
Mesovarium
• Lig. Rotundum = Lig. Teres Uteri
- Dari Uterus : Ventro caudal Masuknya tuba uterina s/d masuk ke anulus inguinalis lateralis  canalis inguinalis Labium mayus

c. Lig. Ovarii Proprium
- Dari uterus  Extremitas uterina ovarii
d. Lig. Cardinale : Lig Mackenrood
- Dari cervix ke Fascia diaphragmatis pelvis superior
- Lig. Rectouterina : Penebalan lain dari fascia pelvis lamina visceralis
e. Lig. Sacrouterina

• LAPISAN DINDING UTERUS ( Dari luar )
- Tunica Serosa = Perimetrium
- Tunica Subserosa
(Fascia pelvis lamina visceralis)
- Tunica Muscularis = Myometrium
- Tunica Mucosa = Endometrium
• Pendarahan Uterus
Lihat Gambar

• Aliran Limphe
- Fundus + Cranial Corpus :
Nn Ll Lumbales (Aortici)
- Caudal Corpus Uteri
Nn Ll iliaca Externa
- Cervix Uteri Nl. iliaca Ext.
Nl. iliaca Int.
Nnll Sacrales.
- Cornu Uteri Nl. Inguinalis Superficialis


• Inervasi
- Saraf Otonom : Nervus Spinalis – Segmen Lumbal – sacral
- Plexus Uterovaginalis (mengikuti a. uterina.)
Serabut viscerosensibel
d. VAGINA
• Alat Copulasi Wanita
• Bag. distal jalan lahir lunak
• Cranial : berhub. dg uterus
• Distal : berhub vestibulum vaginae
• Mudah di latasi
• Bag cranial : - Lig Cardinale
- Diaphragma pelvis
• Bag. Yg mengelilingi portio :
Fornix Vaginae
• Ostium Vaginae : Hymen (gadis)
- Carunculae Hymenales

• HUBUNGAN VAGINA DG ORGAN SEKITARNYA
- Ventral : Prox : Cervix Uteri
: Distal : V.U + Ureter.
2/3 distal : Uretra
- Dorsal : Prox : Cavum Douglassi
Distal : - Rectum
- Centrum tendineum perinei
- Lateral : Prox. : Parametrium yg membentuk :
- Lig. Cardinale
- Lig. Recto uterina
- Lig. Latum
a. Uterina

• Distal Vagina :
 ±3 cm prox. Ostium vaginae
M. Pubococcygeus (sphincter)
 Gland. Vestibularis Mayor
( Bartolini)
Bulbus vestibuli
M. Bulbospongiosus

• LAPISAN / SUSUNAN VAGINA
a. Tunica Mucosa
b. Tunica Muskularis
c. tunica Fibrosa
• Tunica Mucosa
- Lipatan transversal : Rugae Vaginales.
- Lipatan longitudinal :
- Columna rugarum anterior
- Columna rugarum posterior
- Carina Urethralis vaginae.

b. Tunica Muskularis
- Sbg-an besar : otot polos
- M. Pubovaginalis
c. Tunica Fibrosa : Derivat fascia pelvis lamina visceralis
• VASKULARISASI
GAMBAR
Aliran Lymphe Vagina
• Proximal Vagina : Nl iliaca ext
Nl iliaca int.
(Mengikuti a. Uterina)
• Bag. Tengah : Nl. Iliaca int.
(Mengikuti a. Vaginalis)
• Bag. Distal : Nl. sacralis
Nl. iliaca com.
• Sekitar Hymen Nl. Inguinalis superficialis
INNERVASI
- Plexus Uterovaginalis (sebag. Besar)
- I.N. Pubendus
2. PARTES GENITALES FEMININAE EXT.
• Pudendum Femininum = Vulva
a.1. Mons Pubis
a.2. Labium Mayus Pudendi
a.3. Labium Minus Pudendi
a.4. Vestibulum Vaginae
a.5. Bulbus Vestibuli
a.6. Gld. Vestib. Minores
a.7. Gld. Vestib. Mayores
a.8. Ostium Vaginae
• Clitoris
• Urethra Femina

a.1. Mons Pubis
= mons Veneris
= Commissura Labiorum Anterior
- Daerah yg menonjol di depan symphisis ossis pubis
- Mrpk kumpulan lemak
a.2. Labium Mayus Pudendi
- Rima Pudendi : Celah masuk ke vestibulum
vaginae
- terbentang dari :Com. Lab. Ant  Lab. Mayus
Pud. Com.Lab. Post.
- 2 facies : - Externa
- Interna.

a.3. Labium Minus Pudendi
- Diatara kedua labia mayora
- Tdk berlemak, halus, basah tak berambut.
- didorsal bertemu : Frenulum Labiorum
pundi
- Keventral : Preputium Clitoridis
Frenulum Clitoridis

a.4. Vestibulum Vaginae
- Ruangan antara kedua Lab. Minora
- Tempat bermuara :
1. Ostium urethra externum
2. Ostium vaginae
3. Ductus Gld. Vestibularis mayor
4. Ductus Gld Vestibularis Minores
5. Gld para urethra.

a.4.1. Di dorsal clitoris
di ventral ostium vaginae
a.4.3. di kanan-kiri ostium vaginae
a.4.4. diantara : Ostium vaginae
ostium urethra ext.
a.4.5. Kanan-kiri : Ostium urethra
Externum
- Diantara : Ostium vaginae dg frenulum labiorum pudendi : Fossa vestibuli

a.5. Bulbus Vestibuli
- Homolog dg bulbus urethra.
- Tak dilalui urethra
- Sepasang (ka-ki) - ♂ : satu
- Mrpk jar. Erektil di kanan & kiri ostium vaginae
- Profundal dr m. Bulbospongiosum

a.6. Gld. Vestibularis Minores
- Homolog dg Gld Urethralis Litre
- Gld. Urethralis ( ) Homolog dg prostat.
a.7. Gld. Vestibularis Mayores
- Holog dg Gld bulbourethralis

b. Clitoris
- Homolog dg penis
- Jar. Erektil
- Tdk dilalui urethra
c. Urethra.
- Dari cervix Vesicae Vestibulum vaginae
- Lurus, mudah diregangkan
d. Hymen
- Lipatan membrana mucosa pd ostium vaginae
- Btk : - hymen anularis
- Hymen Semilunaris
- Hymen Cribriformis
- Hymen Inperforata
PANGGUL DALAM OBSTETRI
• Salah satu faktor yg menentukan prognosis persalinan : “PASSAGE”
( Jalan Lahir ) :
A. Jalan Lahir Lunak
b. Jalan Lahir Keras
• Jalan Lahir Lunak
- Cervix uteri
- Vagina
- Vulva
- Jaringan lunak sekitarnya
- N. levator ani
- V.U. + Rectum

B. Jalan Lahir Keras
- Tl Panggul
Dlm OBSTETRI :
- Tl. Panggul : - Ukuran / luas
- Bentuk Panggul
- Mempunyai 2 ukuran penting
a. Conj. Vera :  11 cm
b. Conj Transversa :  13,5 cm
PANGGUL DIANGGAP SEMPIT BILA :
C.V. :  10 CM
PEMBAGIAN KESEMPITAN P.A.P :
• Menurut ukuran conjugata vera
- CV : > 10 cm  Normal
- CV : 10 cm – 8,5 cm : Sempit ringan
- C.V : < 8,5 cm : Sempit mutlak
b. Menurut “ Mengert & Kaltreider
PAP Sempit Bila :
- CV < 10 Cm atau :
- C. Trans : < 12 cm
- apalagi ke duanya


c. Menurut “ Weinberg – Scadron”
PAP sempit bila :
- C.V + C. Trans < 22 cm
I. Ukuran Panggul
• Ukuran panggul luar
a. Distansia Spinarum :  23 cm
b. Distansia Cristarum :  26 cm
c. Conjugata Eksterna :  20 cm
( Boudelocque )
2. Ukuran Panggul Dlm
a. Conjugata vera :  11 cm
b. Conjugata Diagonalis :  12,5 cm
C. V = CD – 1,5 cm.
c. Dist Interspinarum :  10 cm
d. Dist Intertuberosum :  11 cm
PANGGUL MEMPUNYAI 3 PINTU
• Pintu atas panggul
= Aditus Pelvis = inlet
Meliputi : Bag. Atas sympisis pubis, linea terminalis dan basis ossis sacri
• Pintu Tengah Panggul
= MID Pelvis
Meliputi bidang yg melewati tepi bwh symphisis pubis, spina lschiadica s/d articulatio sacrum IV -V

Ukuran PTP :
- Dist Interspinarum :  10 cm
- Dist Anteroposterior :  11,5 cm
- Dist Sagitalisposterior : > 5 cm
PTP Sempit Menurut :
• Dist Interspinarum :
< 10 cm – 9,5 cm : Curiga sempit
< 9 cm : Sempit.

• Index Mengert :



Normal :  85 %
Sempit : < 85 %


3. Pintu Bawah Panggul
= Exitus Pelvis = outlet
Terdiri 2 bidang segitiga :
- Titik puncak depan : Tepi bwh symp
- Titik puncak blk : ujung caudal sacrum
- 2 titik dasar : Tuber ossis ischii kn – kr.
Ukuran-ukuran PBP :
- Dist Tuberosum :  10 cm
- Dist Ant – Posfor :  11,5 cm
- Dist SAG – Posfor :  7,5 cm
PBP Sempit bila :
- D.T :  8 cm – mutlak
- DT + DSP : < 15 cm - Mutlak

Untuk menetukan penurunan bagian bawah janin dlm panggul sering digunakan ;
• Bidang Hodge
- Bidang Hodge I
- Bidang Hodge II
- Bidang Hodge III
- Bidang Hodge IV

2. Pelvic Station
a. Bidang yg melalui spina ischiadica
disebut : Station O
b. Bidang di Cranial spina Ischiadica :
station : -1, -2, -3, -4, -5.
c. Bidang di caudal spina ischiadica :
station : +1, +2, +3, +4, +5.
II. BENTUK PANGGUL
• Bentuk panggul beraturan menurut Caldwell & Moloy :
a. Panggul Ginekoid
b. Panggul Android
c. Panggul Antropoid
d. Panggul Platypeloid
e. Panggul Intermediate
2. Bentuk Panggul Tak Beraturan

KESEHATAN REPRODUKSI
AMIN NUROKHIM
BAG/SMF OBSTETRI GINEKOLOGI
FK – UNSOED / RSMS
PURWOKERTO 2006
SIKLUS KEHIDUPAN ( LIFE CYCLE)
 Konsepsi -> Embrio -> Janin -> Bayi -> balita -> REMAJA -> Dewasa ->Senium.
 Perkembangan Sistem Reproduksi :
- fisik
- psikis
- sosial
 Proses tumbuh kembang cepat -> puncak pematangan sosiobiologi(s)


MASA REPRODUKSI
 MENARCHE --------- MENOPAUSE
 UMUR < 20 TH :
- Organ reproduksi belum siap
- psikologis & ekonomi belum siap
- hormon belum stabil
- peny.kehamilan sangat tinggi
- KEHAMILAN TDK DIINGINKAN
2. UMUR > 35 TAHUN
 Sering terjadi penyakit sistemik
 Secara psikologis : “khawatir”
 Kelainan bawaan meningkat
 RISIKO TINGGI : KEHAMILAN
PERSALINAN
3. MASA REPRODUKSI SEHAT
( 21 – 34 TAHUN )
 Secara fisik – psikologis ( biologis )  optimal.
 RISIKO RENDAH UTK : KEHAMILAN
PERSALINAN
 Perlu diatur : jarak kehamilan

KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
 (WHO) REMAJA : 10 – 19 TH
 PADA REMAJA TJD PERUBAHAN :
a. FISIK
b. FISIOLOGIS
c. PSSIKOLOGIS
tetapi tidak selaras dgn perkembangan
rasio da psikososial
 RENTAN THD PENGARUH LUAR
 BERPERILAKU SEKSUAL AKTIF : kehamilan pranikah, putus sekolah, kawin dini, cerai dini, aborsi dan peny, menular seksual.

RISIKO KEHAMILAN PRANIKAH
 1993 DI 10 KOTA JAWA TENGAH
REMAJA : pernah pacaran : 36,4 %
hub seks : 2,1 %
masturbasi : 18 %
 Di Semarang hub. seks pranikah: 5.6 % dan di luar sekolah (1995) : 78,02%
 Primigravida muda
- (16 thn) : 1,6 %
- (16 – 20 thn : 6,8 %
MOTIVASI HUS PRANIKAH
 DORONGAN NAFSU
 COBA – COBA,
 MAIN – MAIN
 MEMBUKTIKAN “KEJANTANAN”
 “ UPAYA PENYERAHAN DIRI” tetapi RISIKO DIABAIKAN
 RISIKO : hilangnya keperawanan/perjaka, hamil, aborsi, ketagihan, PMS, infeksi saluran reproduksi
infertilitas, hubungan cinta tak mulus & tulus, rasa malu. Berdosa  tak berharga, DEPRESI
RISIKO KEHAMILAN REMAJA
 KEHAMILAN bisa jadi : - DAMBAAN
- PETAKA
 KEHAMILAN REMAJA : semakin meningkat
oleh karena : - menarche dini
- ketidak tahuan & pemerkosaan
 unwanted pregnancy
 unwanted child
 ASPEK SOSIAL : alternatif pemecahan sulit.
: dilematis
 RISIKO MEDIS : psiko sosial, dari sisi remaja, dari sisi janin


ABORSI
 DEFINISI ABORSTUS : keluarnya hasil konsepsi pada kehamilan < 20 minggu
 Banyak terjadi pada kehamilan pranikah
 ABORTUS ada 2 macam :
- Abortus spontan
- Abortus buatan : - medicinalis
- kriminalis
 Risiko aborsi : perdarahan, infeksi, robekan uterus, infertilitas, fistula
 ASPEK SOSIAL, ASPEK HUKUM

PMS & INF.ORGAN REPRODUKSI
 PENYEBAB : - bakteri
- jamur
- virus :HPV, HSV,HIV/AIDS
- parasit
 INFEKSI :organ reproduksi luar & dalam
 RISIKO PADA REMAJA : keputihan, kehamilan ektopik, cacat bawaan janin, kanker serviks uteri, gangg. haid, dispareuni,gangg. seks dikemudian hari dan infeksi HIV/AIDS

RISIKO LAIN :
 Rasa rendah diri yang dalam.
 Rasa malu, takut
 Disfungsi seksual setelah menikah.
 Putus sekolah  pengangguran
 Depresi :  ingin bunuh diri
KESIMPULAN
 TIDAK SELALU MENYENANGKAN KEDUA PIHAK
 RISIKO / DAMPAK  LUAS & KOMPLEK
 KEGAGALAN UTK MEMAHAMI SIKAP MEREKA SENDIRI & SIKAP MASARAKAT
 PUTUS ASA s/d tentamen siucide
 KERUGIAN & KENGGANAN HUS AKIBAT :
 BERBAGAI TEKANAN YG DIALAMI
 TEKANAN DARI SOSIAL
SEXUAL AND REPRODUCTIVE RIGHTS
 “ I am going to the sea to fetch a new baby, the journey is dangerous and I may not return”
saying of Tamzanian Women
near the time of delivery
 515 wanita meninggal setiap tahun, satu setiap menit akibat komplikasi kehamilan dan persalinan.
 99% kematian ini terjadi di negara berkembang


SEBGAI TAMBAHAN
 Setiap tahun, hampir 50 juta wanita mengalami masalah kesehatan maternal.
 Remaja memiliki risiko kematian selama kehamilan & persalinan : dua kali lebih besar.
 Setiap tahun 50 juta kehamilan yang tdk diinginkan.
LEBIH LANJUT
 20 juta wanita melakukan aborsi yang tidak aman.
 Terdapat hubungan langsung antara tkt kesehatan ibu yang rendah dengan peluang bayi baru lahir untuk bertahan hidup.
 Risiko kesehatan berhubungan dengan kesehatan ibu dan HIV/AIDS

KEMATIAN MATERNAL
 KEMATIAN MATERNAL adalah kematian seorang wanita waktu hamil, persalinan atau dalam 42 hari sesudah malahirkan oleh sebab apapun tanpa memandang umur kehamilan dan tindakan untuk mengahiri kehamilan (WHO).
 Penyebab kematian maternal :
- langsung
- tak langsung

Main Causes of Maternal Death
 The direct causes : haemorhage (25 %) , sepsis (14 %), hypertensive disorders (13%), complication due to unsafe abortion (13%), and obstructed labour (7%).

 The indirect causes : 20% are atributed to pre existing medical condition such as : anemia, malaria, cardiac diseases and HIV/AIDS

SOCIO-ECONOMIC AND CULTURAL FACTORS
 Wanita dengan status kesehatan dan gizi buruk.
 Pelayanan kesehatan kurang memadai, tdk ada akses pelayanan kesehatan dan pelayanan kes yg tdk terjangk.
 Higiene dan perawatan bayi yg jelek.
 Kemiskinan,kurang informasi dan ketidak mampuan mengambil keputusan.
4 FAKTOR KETERLAMBATAN
 Memutuskan untuk mencari tempat pelayanan
 Menentukan diagnosis (risiko tinggi)
 Mencapai fasilitas kesehatan
 Mendapat pelayanan yg memadai
DAMPAK KEMATIAN MATERNAL
 DAMPAK PD BAYI DAN ANAK
- hampir dipastikan terjadi kematian
bayi.
- 2 juta anak menjadi anak yatim.
- meningkatkan kematian balita
- meningkatkan angka putus sekolah.
 Pada keluarga dan komunitas
- mata pencaharian,dll

Why are sexual and Reproductive Rights Important ?
 Improvements in women’s healts mean :
- Equality
- Productivity
- Widespread benefits, especially for
children.
- High return on health resources.
SAFE MOTHERHOOD
The ability of women to receive quality care that is required, in risk free environment and to be in good health throughout her pregnancy and delivery
ESSENTIAL SERVICES
 Education, community mobilization
 Prenatal care, including the promotion of good maternal nutrition
 Skilled attendance during delivery


SAFE MOTHERHOOD
ESSENTIAL SERVICES
 Skilled attendance for obstetrical complication
 Antenatal care
 Services to prevent and manage complication due to unsafe abortion
 Family planning counselling
 Reproductive health education for adolescents


WOMEN SEEK :
 Respect, courtesy and privacy
 A provider that understands each woment’s situation and needs
 Complete and accurate information
 Access and continuity of care
 Fairness and result


CONCLUTION
 MATERNAL CARE = A BASIC HUMAN RIGHT
 SKILLED ATTENDANCE THROUGHOUT DELIVERY
 HEALTH PROFESSIONAL HAVE AN IMPORTANT ROLE TO PLAY IN ENSURING WOMEN’S ACCESS TO ESSENTIAL SERVICES FOR SAFE MOTHERHOOD


PARTOGRAF
AMIN NUROKHIM
BAG/SMF OBSTETRI – GINEKOLOGI
PPD UNSOED/RSUD Prof Dr MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
PARTOGRAF
• PARTOGRAF adalah alat bantu pencatatan kemajuan persalinan pada fase aktif berdasarkan hasil pemeriksaan/pemantauan variabel ibu, janin, waktu dan pemberian obat – obatan
• TUJUAN : - mencatat kemajuan persalinan.
- deteksi dini gangguan kemajuan
persalinan.
- mencegah terjadinya partus lama.
- mencegah under/over diagnosis

MANFAAT PARTOGRAF
• MENCATAT KEMAJUAN PERSALINAN
• MENCATAT KONDISI IBU DAN JANIN
• MENCATAT ASUHAN PERSALINAN
• MEMBERI INFORMASI SECARA DINI PENYIMPANGAN KEMAJUAN PERSALINAN
• MEMBERI INFORMASI UNTUK MEMBUAT KEPUTUSAN KLINIK YG SESUAI DAN TEPAT
Partograf harus digunakan :
• Semua parturien dengan / tanpa penyulit pada fase aktif kala I yg direncanakan partus pervaginam.
• Selama persalinan dan kelahiran disemua fasilitas kesehatan.
• Secara rutin oleh semua penolong persalinan


PENCATATAN FASE LATEN
• FASE LATEN : pembukaan serviks < 4 cm
• FASE AKTIF : pembukaan serviks 4 – 10 cm (lengkap).
• SELAMA FASE LATEN :
- semua asuhan persalinan, pengamatan dan
pemeriksaan harus dicatat.
- hasil pencatatan dibuat terpisah dari partograf
tapi dlm satu kesatuan rekam medis parturien
tersebut.
VARIABEL JANIN
• FREKUENSI DJJ
• KK & AIR KETUBAN :
U : KK UTUH ( BELUM PECAH)
J : KK PECAH, AIR KETUBAN JERNIH
M: KK PECAH, AIR KETUBAN + MEKONIUM
D : KK PECAH, AIR KETUBAN + DARAH
K : KK PECAH. AIR KETUBAN SDH TDK ADA
(KERING)
• MOULASE TLG KEPALA JANIN
0 : SUTURA TERABA DGN MUDAH
1 : TEPI TLG PD SUTURA SALING BERSENTUHAN


2 : TULANG KEPALA JANIN SALING OVER
LAPING TAPI MASIH DAPAT DIPISAHKAN
3 : TLG – TLG KEPALA JANIN OVERLAPING
TAPI TDK BISA DIPISAHKAN.

• PENURUNAN BAGIAN BAWAH JANIN / PRESENTASI JANIN : dinyatakan perlima bagian kepala janin : 5/5 : kepala janin masih diatas PAP
4/5 : 1/5 bagian kepala janin masuk PAP
3/5 : 2/5 baian kepala janin masuk PAP
2/5 : lebih dar ½ kepala janin masuk PAP
1/5 : hampir seluruh kepala janin masuk PAP
0/5 : kepala janin sdh tdk bisa diraba diatas
simpisis
PENURUNAN KEPALA JANIN
VARIABEL IBU
• PEMBUKAAN SERVIKS : DIBERI TANDA “X”
DIEVALUASI TIAP 4 JAM
• KONTRAKSI UTERUS :
• NADI. TEKANAN DARAH DAN SUHU BADAN IBU
• OBAT OBATAN DAN CAIRAN YG DIBERIKAN

PREGNANCY DIAGNOSIS
I. SIMPTOM → ANAMNESIS
1. AMENORRHEA
• CESSATION OF MENSES IS CAUSED BY INCREASING ESTROGEN & PROGESTERON LEVELS PRODUCED BY THE CORPUS LUTEUM
• FAIRLY RELIABLE SIGN OF CONCEPTION IN WOMEN WITH REGULAR MENSTRUAL CYCLE
• DELAYED MENSIS MAY ALSO BE CAUSED BY ANOTHER FACTOR:


– EMOTIONAL TENSION
– CHRONIC DISEASE
– ENDOKRINE DISORDERS, ETC
2. NAUSE & VOMITING
• common symptom : ± 5 %
• Most marked at 2 – 12 weeks gestation
• Usually most severe in the morning
• Maybe precipitated by cooking odors and pungent smells
• Emotional tension may play a role in the severity of nausea + vomiting :
– Multiple gestation
– Molar pregnancy
→ Hyperemesis Gravidarum

3. BREASTS
a. Mastodinia = Breast tenderness
- similar tenderness may occur just before menses.
b. Colustrum secretion
- may begin after 16 weeks.gest
4. Quickening
• 1st perception of fetal movement
• Primigravidas : 18 – 20 weeks
• Multigravigras : 14 – 16 weeks

5. Urinary tract
a. Bladder irritability frequency and nocturia.
b. Urinary tract infection
6. G.I tract
- Constipation: progesteron
→ reduced motility
→ decreased smooth muscle tone


II. SIGNS
1. Increased basal body temperature
2. Skin :
a. chloasma
b. linea nigra
c. stretch marks : striae gravidarum
3. Epulis gravidarum
4. Abdominal enlargement
→ due to uterus enlargement

5. Uterine Contraction
 Braxton Hicks Contraction
 Painless uterine contraction
 Are felt as tightening or pressure
 Usually begin at 28 weeks
6. Pelvic Organs
a. Chadwick’s sign
Bluish or purplish discoloration of the vagina and cervic caused by congestion of the pelvic vascularisation.
b. Goodell’s
- Cyanosis and softening of the cervic


c. Von Fernwald sign
• An Irregular softening of the fundus develops over the site of implantation.
• If this occurs in the cornual area : PISKACEK’S SIGN
d. HEGAR’S SIGN
widening of the softened area of the isthmus → resulting in compressibility isthmus bimanual examination.

7. Lab : pregnancy test
a. Biologic test
b. immunologic test
c. Radioimmunoassay
POSITIVE MANIFESTATION
1. Fetal Heart Tones (FHTs)
- with fetoscop : at 17 – 18 weeks
- with Doppler : as early as 8 weeks

2. Palpation of Fetus
– after 22 weeks → can be palpated
– fetal movements maybe palpated : 18 weeks
3. Ultrasound examination
Is one of most useful technical aids in diagnosing and monitoring pregnancy :
– 2 weeks : gestational SAC
– 5 weeks : fetal pole
– 7 – 8 weeks : fetal heart tone


4. X-ray : should be avoided in pregnancy to protect mother and fetus from possible genetic or oncogenic risk.
CALCULATION OF GESTATIONAL AGE & ESTIMATED DATE OF CONFINEMET (EDC)
• CALCULATION OF GESTATIONAL AGE
1. Normally, human pregnancy last :
- 280 days or 40 weeks
- 266 days or 36 weeks
from the last ovulation (in normal 28 days cycle).
Last menstrual periode (LMP)
( As Gold Standard)

2. Clinical Parameters
• Uterine size → BARTOLINEN RULE
• Quickening
first fetal movement is usually appreciated
at : - 17 weeks → multiparous
- 18 weeks → primiparous
c. Fetal heart Tones
by fetoscope at 20 weeks
d. Ultrasound
- 1st trimester :
- GS
- CRL : 5 – 12 weeks

- Fetal age : 20 – 30 weeks
- BPD → Accurate method of determining fetal age.
- FL + AC →are useful in correlation with BPD.
- > 30 weeks →accuracy of measurement by ultrasound is much less.


e. Fetal weight
- Johnson’s Rule
FW = ( fh (cm) – n ) x 155
n = 12 H vertex above ischial spines
n = 11 H vertex below ischial spines
fh = fundal height (measured from the pubic).


2. Estimated Date of Confinement =
Estimated Date of Delivery (EDD)
- Naegels Rule :
LMT : First day L.M + 7
The month L.M – 3
- This rule based on normal 28 day cycle
menstrual.




EPISIOTOMI
AMIN NUROKHIM
EPISIOTOMI
• DEFINISI : adalah tindakan mengiris perineum untuk
memperluas jalan lahir.
• Bila tdk dilakukan Episiotomi akan terjadi robekan vagina, vulva dan perineum dengan luka tak beraturan, tepi tak rata, shg mempersulit penjahitan dan penyembuhan.
• Robekan/ laserasi jalan lahir : ada 3 tingkatan
• LASERASI Tk I : robekan pada mukosa vagina, kulit perineum, tapi tidak sampai lapisan otot.


• LASERASI Tk II : robekan pada mukasa dan kulit perineum dan sampai otot – otot perineal body
• LASERASI Tk III : robekan vagina dan perineum sampai otot – otot perineal body dan spincter ani -> disebut juga : RUPTURA PERINEI TOTALIS.
• PENYEBAB LASERASI :
1.Pengeluaran kepala terlalu cepat.
2.Janin besar
3.Partus tindakan : ekstraksi vakum/forceps, partus
sungsang, dll
4.Jaringan panggul kaku
5.Jaringan panggul rapuh.

TUJUAN EPISIOTOMI
• Mempercepat kala II shg cedera kepala janin minimal, karena trauma kepala janin bisa menimbulkan squele : epilepsi, kelumpuhan dan defisit neurologis lainnya.
• Penyembuhan luka perprimam, karena tepi luka rata shg penjahitan mudah.
• Menghindari ruptura perinei totalis
• Memperkecil kemungkinan dispareuni.
• Memperkecil kemungkinan terjadinya prolapsus uteri dikemudian hari

INDIKASI EPISIOTOMI
• PRIMIPARA
• TINDAKAN OBSTETRIK : EKSTRAKSI VAKUM
EKSTRAKSI FORCEPS
VERSI EKSTRAKSI
PARTUS SUNGSANG
EMBRIOTOMI
• JARINGAN DASAR PANGGUL KAKU
KAPAN DILAKUKAN
• PADA SAAT VULVA MEMBUKA 2 – 3 CM.
• UNTUK EKSTRAKSI FORCEPS/VACUM -> SEBELUM PEMASANGAN ALAT.
• DIBERI ANESTESI LOKAL : PROCAIN/LIDOCAIN
1- 2% sebanyak + 3 – 5 cc
• PERDARAHAN DIKLEM
JENIS EPISIOTOMI
• EPISIOTOMI MEDIALIS
• EPISIOTOMI LATERALIS
• EPISIOTOMI MEDIOLATERALIS
EPISIOTOMI MEDIALIS
• MUDAH DIJAHIT
• KEGAGALAN PENYEMBUHAN KECIL
• NYERI CEPAT HILANG
• DISPAREUNI JARANG
• 2 – 5 % TERJADI RUPTURA PERINEI TOTALIS
EPISIOTOMI LATERALIS
• TEKNIK MENJAHIT SULIT
• PENYEMBUHAN KURANG BAIK
• NYERI SAMPAI BBRP HARI
• DISPAREUNI SERING TERJADI
• JARANG TERJADI RUPTURA PERINEI TOTALIS
EPISIOTOMI MEDIOLATERALIS
• MENJAHIT AGAK MUDAH
• DISPAREUNI KADANG KADANG
• JARANG TERJADI RUPTURA PERINEI TOTAALIS
TEKNIK MENJAHIT
• SESUDAH PLASENTA LAHIR
• JAHIT DENGAN BENANG CHROMIK CATGUT 01, BILA RAGU, KULIT BOLEH DIJAHIT DENGAN BENANG SUTRA/SILK 01
• JAHIT LAPIS DEMI LAPIS DENGAN APROKSIMASI YANG TEPAT : KULIT, SUBCUTAN, OTOT
• JARAK JAHITAN SATU DENGAN LAINNYA 1CM
• HINDARI DEAD SPACE -> PERDARAHAN, HEMATOMA, INFEKSI DAN JAHITAN TERBUKA
PERAWATAN
• PERLU DIINGAT : daerah perineum merupakan daerah yang infeksius.
• Diberi antibiotika
• Rawat jahitan dengan antiseptik
• Jaga kebersihan vulva dan perineum
• Pada jahitan ruptura perinei totalis : pasang DC, 2 – 3 hari jangan BAB, diit banyak sayuran, kemudian dilavemen agar feces cair.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium : rutin : darah rutin urine rutin khusus : atas indikasi
• ULTRASONOGRAFI
• KARDIOTOKOGRAFI
• RADIOLOGI



USG DALAM OBSTETRI
Cara diagnosis dgn menggunakan gel. Ultrasonik utk mempelajari struktur jaringan berdasarkan gambaran echo dari gelombang ultrasonik yg dipantulkan.
USG : metode pemeriksaan non invasif, aman praktis, hasilnya cepat ditangkap dan cukup akurat.

Fisika dasar gel. Ultrasonik sbg dsr :
Perlu dipahami dgn tujuan utk mengetahui :
• Prinsip kerja alat usg
• Interpretasi gambaran usg
• Efek biologik
Ultrasound :
Gel. Suara frek. Tinggi : > 18 kHz
Lazim dipakai : 2 – 10 MHz
Utk kebidanan : 2,5 MHz ; 3,5 MHz ; 5 MHz.

KARAKTERISTIK GEL. ULTRASONIK :
• Intensitasnya menurun sesuai jarak
• Tdk dpt melalui media : tulang, udara
• Bila mencapai permukaan antara, sbgn gel. Ultrasonik menembus & sbgn dipantulkan.
• Semakin tinggi frek. Makin baik resolusinya, tp semakin dangkal penetrasinya.
• Semakin besar “Acoustic Impedance” antar media, gel yg dipantulkan semakin besar sehingga gema yg dipantulkan semakin kuat.

PRINSIP KERJA :
Alat USG → gel elektrik→transduser/probe
→ gel. Suara ke jaringan → dipantulkan →
Probe → layar.

Pantulan gel. Suara bisa :
- Tegak lurus
- Diversi
- Diserap
Th. 1954, Ian Aird, menggunakan USG untuk mendiagnosa tumor ganas gaster.







Jenis Peragaan Dasar :
A Mode : satu dimensional
sudah tidak dipakai lagi
B Mode : Dua Dimensional
M Mode : Pd jar. Yg gerak dgn kecepatan tertentu.
Pemakaian USG dalam Obstetri :
Persiapan Pasien :
1. Posisi terlentang

2. Vesika urinaria penuh
3. Jeli (Gel) sgb media supaya space antara probe dgn dinding perut tak ada udara.

Indikasi USG :
• Kehamilan Trimester I :
a. Lokasi kantong janin, janin dan ukuran CRL.
b. Janin Hidup atau Mati
c. Jumlah Janin
d. Keadaan Uterus dan adnexanya

2. Kehamilan trimester II
a. Janin Hidup atau mati, jml dan presentasinya.
b. Jml cairan ketuban
c. Morfologi plasenta dan lokasi thd ostium uteri internum.
d. Umur kehamilan berdsrkan hsl pengukuran biometri janin :
BPD, HC, FL dan AC.
e. Evaluasi keadaan uterus & adneksanya
f. Pemeriksaan anatomi janin : kelainan kongenital.

Pemeriksaan Biometri Janin :
• Menentukan Umur Kehamilan.
beberapa hal yg perlu diperhatikan :
1a. Ketepatan perkiraan umur kehamilan berbanding terbalik dgn usia kehmlan
1b. Metoda pengukuran tergantung pd umur kehamilan.
GS : Sdh terlihat : 25 hr stl HPHT
CRL : 5 – 12 mgg
BPD : 12 – 20 mgg
FL : lbh tepat setelah 14 mgg


1c. Msh tdp kemungkinan kesalahan dlm tehnik pengukuran.
1d. Ketepatan diagnosis smkn meningkat dgn bbrp metoda pengukuran.
1e. Pada kehamilan lanjut diagnosis lebih tepat bila dilakukan serial. Kehamilan > 32 mgg, penentuan umur kehamilan tdk akurat lagi.


2. Menentukan Berat Badan Janin
ditentukan berdasarkan variabel biofisik janin seperti tsb pd no. 1.
3. Pemantauan Pertumbuhan Janin
Dgn pemeriksaan serial didpt kurva pertumbuhan janin yg dpt dibandingkan dgn kurva normal → IUGR : bila kurva pertumbuhan janin dibawah garis 10 persentil dr kurva normal.



PENENTUAN ADANYA KELAINAN KONGENITAL
Berbagai kelainan kongenital :
1. Kelainan Kongenital mayor
2. Kelainan Kongenital minor
→ lihat tabel.


PEMANTAUAN LINGKUNGAN & KEADAAN FUNGSIONAL / FISIOLOGI JANIN
• Vol. Cairan amnion
• Profil biofisik janin
• Aliran darah janin (fetal hemodinamik)
• Tali pusat
• Plasenta
• Penilaian ketebalan lemak subcutan

Monday, December 3, 2007

MALARIAMalaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. Dengan munculnya program pengendalian yang didasarkan pada penggunaan residu insektisida, penyebaran penyakit malaria telah dapat diatasi dengan cepat. Sejak tahun 1950, malaria telah berhasil dibasmi di hampir seluruh Benua Eropa dan di daerah seperti Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Namun penyakit ini masih menjadi masalah besar di beberapa bagian Benua Afrika dan Asia Tenggara. Sekitar 100 juta kasus penyakit malaria terjadi setiap tahunnya dan sekitar 1 persen diantaranya fatal. Seperti kebanyakan penyakit tropis lainnya, malaria merupakan penyebab utama kematian di negara berkembang. Pertumbuhan penduduk yang cepat, migrasi, sanitasi yang buruk, serta daerah yang terlalu padat, membantu memudahkan penyebaran penyakit tersebut. Pembukaan lahan-lahan baru serta perpindahan penduduk dari desa ke kota (urbanisasi) telah memungkinkan kontak antara nyamuk dengan manusia yang bermukim didaerah tersebut.Penyakit Malaria yang terjadi pada manusia Penyakit malaria memiliki 4 jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies parasit yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil dan keringat dingin. Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini muncul kembali secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi). Demam rimba (jungle fever ), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabkan oleh Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau, serta kematian. Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium ovale yang mirip dengan malaria tertiana. Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh didalam sel hati; beberapa hari sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel darah merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam.PenangananSejak tahun 1638 malaria telah diatasi dengan getah dari batang pohon cinchona, yang lebih dikenal dengan nama kina, yang sebenarnya beracun dan menekan pertumbuhan protozoa dalam jaringan darah. Pada tahun 1930, ahli obat-obatan Jerman berhasil menemukan Atabrine ( quinacrine hydrocloride ) yang pada saat itu lebih efektif daripada quinine dan kadar racunnya lebih rendah. Sejak akhir perang dunia kedua, klorokuin dianggap lebih mampu menangkal dan menyembuhkan demam rimba secara total, juga lebih efektif dalam menekan jenis-jenis malaria dibandingkan dengan Atabrine atau quinine. Obat tersebut juga mengandung kadar racun paling rendah daripada obat-obatan lain yang terdahulu dan terbukti efektif tanpa perlu digunakan secara terus menerus. Namun baru-baru ini strain Plasmodium falciparum, organisme yang menyebabkan malaria tropika memperlihatkan adanya daya tahan terhadap klorokuin serta obat anti malaria sintetik lain. Strain jenis ini ditemukan terutama di Vietnam, dan juga di semenanjung Malaysia, Afrika dan Amerika Selatan. Kina juga semakin kurang efektif terhadap strain plasmodium falciparum. Seiring dengan munculnya strain parasit yang kebal terhadap obat-obatan tersebut, fakta bahwa beberapa jenis nyamuk pembawa (anopheles) telah memiliki daya tahan terhadap insektisida seperti DDT telah mengakibatkan peningkatan jumlah kasus penyakit malaria di beberapa negara tropis. Sebagai akibatnya, kasus penyakit malaria juga mengalami peningkatan pada para turis dari Amerika dan Eropa Barat yang datang ke Asia dan Amerika Tengah dan juga diantara pengungsi-pengungsi dari daerah tersebut. Para turis yang datang ke tempat yang dijangkiti oleh penyakit malaria yang tengah menyebar, dapat diberikan obat anti malaria seperti profilaksis (obat pencegah). Obat-obat pencegah malaria seringkali tetap digunakan hingga beberapa minggu setelah kembali dari bepergian. Mefloquine telah dibuktikan efektif terhadap strain malaria yang kebal terhadap klorokuin, baik sebagai pengobatan ataupun sebagai pencegahan. Namun obat tersebut saat ini tengah diselidiki apakah dapat menimbulkan efek samping yang merugikan. Suatu kombinasi dari sulfadoxine dan pyrimethamine digunakan untuk pencegahan di daerah-daerah yang terjangkit malaria yang telah kebal terhadap klorokuin. Sementara Proguanil digunakan hanya sebagai pencegahan. Saat ini para ahli masih tengah berusaha untuk menemukan vaksin untuk malaria. Beberapa vaksin yang dinilai memenuhi syarat kini tengah diuji coba klinis guna keamanan dan keefektifan dengan menggunakan sukarelawan, sementara ahli lainnya tengah berupaya untuk menemukan vaksin untuk penggunaan umum. Penyelidikan tengah dilakukan untuk menemukan sejumlah obat dengan bahan dasar artemisin, yang digunakan oleh ahli obat-obatan Cina untuk menyembuhkan demam. Bahan tersebut terbukti efektif terhadap Plasmodium falciparum namun masih sangat sulit untuk diperbanyak jumlahnya.Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat cepat maupun lama prosesnya, malaria disebabkan oleh parasit malaria / Protozoa genus Plasmodium bentuk aseksual yang masuk kedalam tubuh manusia ditularkan oleh nyamuk malaria ( anopeles ) betina ( WHO 1981 ) ditandai dengan deman, muka nampak pucat dan pembesaran organ tubuh manusia. Parasit malaria pada manusia yang menyebabkan Malaria adalah Plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium ovale dan plasmodium malariae.Parasit malaria yang terbanyak di Indonesia adalah Plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau campuran keduanya, sedangkan palsmodium ovale dan malariae pernah ditemukan di Sulawesi, Irian Jaya dan negara Timor Leste. Proses penyebarannya adalah dimulai nyamuk malaria yang mengandung parasit malaria, menggigit manusia sampai pecahnya sizon darah atau timbulnya gejala demam. Proses penyebaran ini akan berbeda dari setiap jenis parasit malaria yaitu antara 9 ? 40 hari ( WHO 1997 )Siklus parasit malaria adalah setelah nyamuk Anopheles yang mengandung parasit malaria menggigit manusia, maka keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk kedalam darah dan jaringan hati. Parasit malaria pada siklus hidupnya, membentuk stadium sizon jaringan dalam sel hati ( ekso-eritrositer ). Setelah sel hati pecah akan keluar merozoit / kriptozoit yang masuk ke eritrosit membentuk stadium sizon dalam eritrosit ( stadium eritrositer ), mulai bentuk tropozoit muda sampai sison tua / matang sehingga eritrosit pecah dan keluar merosoit. Merosoit sebagian besar masuk kembali ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk gametosit jantan dan betina yang siap untuk diisap oleh nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus hidup di tubuh nyamuk (stadium sporogoni). Pada lambung nyamuk terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro gamet) dan sel gamet betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot akan berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke dinding lambung nyamuk berubah menjadi ookista. Setelah ookista matang kemudian pecah, maka keluar sporozoit dan masuk ke kelenjar liur nyamuk yang siap untuk ditularkan ke dalam tubuh manusia. Khusus P. Vivax dan P. Ovale pada siklus parasitnya di jaringan hati (sizon jaringan), sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit tetapi tertanam di jaringan hati disebut Hipnosoit (lihat bagan siklus), bentuk hipnosoit inilah yang menyebabkan malaria relapse. Pada penderita yang mengandung hipnosoit, apabila suatu saat dalam keadaan daya tahan tubuh menurun misalnya akibat terlalu lelah/sibuk/stres atau perobahan iklim (musim hujan), maka hipnosoit akan terangsang untuk melanjutkan siklus parasit dari dalam sel hati ke eritrosit. Setelah eritrosit yang berparasit pecah akan timbul gejala penyakitnya kembali. Misalnya 1 ? 2 tahun yang sebelumnya pernah menderita P. Vivax/Ovale dan sembuh setelah diobati, suatu saat dia pindah ke daerah bebas malaria dan tidak ada nyamuk malaria, dia mengalami kelelahan/stres, maka gejala malaria muncul kembali dan bila diperiksa SD-nya akan positif P. Vivax/Ovale.Pada P. Falciparum dapat menyerang ke organ tubuh dan menimbulkan kerusakan seperti pada otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan terjadinya malaria berat/komplikasi, sedangkan P. Vivax, P. Ovale dan P. Malariae tidak merusak organ tersebut. P. falciparum dalam jaringan yang mengandung parasit tua di dalam otak, peristiwa ini yang disebut sekuestrasi. Pada penderita malaria berat, sering tidak ditemukan plasmodium dalam darah tepi karena telah mengalami sekuestrasi. Meskipun angka kematian malaria serebral mencapai 20 ? 50 %, hampir semua penderita yang tertolong tidak menunjukkan gejala sisa neurologis (sekuele) pada orang dewasa. Malaria pada anak sebagian kecil dapat terjadi sekuele. Pada daerah hiperendemis atau immunitas tinggi apabila dilakukan pemeriksaan SD sering dijumpai SD positif tanpa gejala klinis pada lebih dari 60 % jumlah penduduk.PENATALAKSANAAN MALARIA BERATSelalu lakukan pemeriksaan secara legaartis, yang tdd :Anamnesis secara lengkap (allo dan/ auto anamnesis bila memungkinkan)Pemeriksaan fisikPemeriksaan laboratorium : parasitologi, darah tepi lengkap, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal dan lain-lain untuk mendukung/menyingkirkan diagnosis/komplikasi lain, misal :: punksi lumbal, foto thoraks, dan lain-lain. Penatalaksanaan malaria berat secara garis besar mempunyai 3 komponen penting yaitu : Terapi spesifik dengan kemoterapi anti malaria.Terapi supportif (termasuk perawatan umum dan pengobatan simptomatik)Pengobatan terhadap komplikasiPada setiap penderita malaria berat, maka tindakan yang dilakukan di puskesmas sebelum dirujuk adalah :A. Tindakan umumB. Pengobatan simptomatikC. Pemberian anti malaria pra rujukan : dosis I Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis tunggal)A. Tindakan umum ( di tingkat Puskesmas ) :Persiapkan penderita malaria berat untuk dirujuk ke rumah sakit/fasilitas pelayanan yang lebih tinggi, dengan cara :Jaga jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila diperlukan beri oksigen (O2)Perbaiki keadaan umum penderita (beri cairan dan perawatan umum)Monitoring tanda-tanda vital antara lain : keadaan umum, kesadaran, pernafasan, tekanan darah, suhu, dan nadi setiap 30 menit (selalu dicatat untuk mengetahui perkembangannya)Untuk konfirmasi diagnosis, lakukan pemeriksaan SD tebal. Penilaian sesuai kriteria diagnostik mikroskopik.Bila hipotensi, tidurkan dalam posisi Trendenlenburg dan diawasi terus tensi, warna kulit dan suhu, laporkan ke dokter segera.Kasus dirujuk ke rumah sakit bila kondisi memburukBuat / isi status penderita yang berisi catatan mengenai : identitas penderita, riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (bila tersedia), diagnosis kerja, diagnosis banding, tindakan & pengobatan yang telah diberikan, rencana tindakan/pengobatan, dan lain-lain yang dianggap perlu (misal : bila keluarga penderita menolak untuk dirujuk maka harus menandatangani surat pernyataan yang disediakan untuk itu). Catatan vital sign disatukan kedalam status penderita.B. Pengobatan simptomatik :Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia : parasetamol 15 mg/KgBB/x, beri setiap 4 jam dan lakukan juga kompres hangat.Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan lebih dari 100 mg/24 jam.Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100 mg IM/x (dewasa) diberikan 2 x sehari.C. Pemberian obat anti malaria spesifik : Kina intra vena (injeksi) masih merupakan obat pilihan (drug of choice) untuk malaria berat. Kemasan garam Kina HCL 25 % injeksi, 1 ampul berisi 500 mg / 2 ml.Pemberian anti malaria pra rujukan (di puskesmas) : apabila tidak memungkinkan pemberian kina perdrip maka dapat diberikan dosis I Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis tunggal).Cara pemberian :Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/Kg BB atau 1 ampul (isi 2 ml = 500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5 % atau dextrose in saline diberikan selama 8 jam dengan kecepatan konstan 2 ml/menit, diulang dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat.Bila penderita sudah dapat minum, Kina IV diganti dengan Kina tablet / per oral dengan dosis 10 mg/Kg BB/ x dosis, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian infus perdrip yang pertama).Catatan : Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma sangat tinggi dengan akibat toksisitas pada jantung dan kematian.Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan melalui infus, maka dapat diberikan IM dengan dosis yang sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis pada setiap paha (jangan diberikan pada bokong). Bila memungkinkan untuk pemakaian IM, kina diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/mlApabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral, maka dosis maintenans kina diturunkan 1/3 - 1/2 nya dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta evaluasi klinik harus dilakukan.Total dosis kina yang diperlukan : Hari 0 : 30 mg/Kg BBHari I : 30 mg/Kg BBHari II dan berikutnya : 15-20 mg/Kg BB.Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.Hindari sikap badan tegak pada pasien akut selama terapi kina untuk menghindari hipotensi postural berat.Bila tidak memungkinkan dirujuk, maka penanganannya : lanjutkan penatalaksanaan sesuai protap umum Rumah Sakit (seperti telah diuraikan diatas), yaitu :Pengobatan spesifik dengan obat anti malaria.Pengobatan supportif/penunjang (termasuk perawatan umum dan pengobatan simptomatik)Ditambah pengobatan terhadap komplikasi.PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI1. Malaria cerebral Didefinisikan sebagai unrousable coma pada malaria falsiparum, suatu perubahan sensorium yaitu manifestasi abnormal behaviour/kelakuan abnormal pada seorang penderita dari mulai yang paling ringan sampai koma yang dalam. Terbanyak bentuk yang berat.Diantaranya berbagai tingkatan penurunan kesadaran berupa delirium, mengantuk, stupor, dan ketidak sadaran dengan respon motorik terhadap rangsang sakit yang dapat diobservasi/dinilai. Onset koma dapat bertahap setelah stadium inisial konfusi atau mendadak setelah serangan pertama. Tetapi ketidak sadaran post iktal jarang menetap setelah lebih dari 30-60 menit. Bila penyebab ketidaksadaran masih ragu-ragu, maka penyebab ensefalopahty lain yang lazim ditempat itu, seperti meningoensefalitis viral atau bakterial harus disingkirkan.Manifestasi neurologis ( 1 atau beberapa manifestasi ) berikut ini bisa ada :Ensefalopathy difus simetris.Kejang umum atau fokal.Tonus otot dapat meningkat atau turun.Refleks tendon bervariasi.Terdapat plantar fleksi atau plantar ekstensi.Rahang mengatup rapat dan gigi kretekan (seperti mengasah).Mulut mencebil (pouting) atau timbul refleks mencebil bila sisi mulut dipukul.Motorik abnormal seperti deserebrasi rigidity dan dekortikasi rigidity.Tanda-tanda neurologis fokal kadang-kadang ada.Manifestasi okular : pandangan divergen (dysconjugate gaze) dan konvergensi spasme sering terjadi. Perdarahan sub konjunctive dan retina serta papil udem kadang terlihat.Kekakuan leher ringan kadang ada. Tetapi tanda Frank (Frank sign) meningitis, Kernigs (+) dan photofobia jarang ada. Untuk itu adanya meningitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan punksi lumbal (LP).Cairan serebrospinal (LCS) jernih, dengan < a="Airway," b="Breathing," c="Circulation)" d="Drug"> 90 ml/jam, kurangi intake cairan untuk mencegah overload yang mengakibatkan udem paru.2. Anemia berat ( Hb < 5 gr % )Bila Ht < 15 % atau Hb < 5 g %, tindakan :Berikan transfusi darah 10 ? 20 ml/kgBB [rumus: tiap 4 ml/kg BB darah akan menaikkan Hb 1 g%] paling baik darah segar atau PRC, dengan memonitor kemungkinan terjadinya overload karena pemberian transfusi darah dapat memperberat kerja jantung. Untuk mencegah overload, dapat diberikan furosemide 20 mg IV. Pasien dengan gagal ginjal hanya diberikan PRC. Volume transfusi dimasukkan sebagai input dalam catatan balans cairan.3. Hypoglikemia (Gula darah < 40 mg %)Sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia < 3 tahun, ibu hamil sebelum atau sesudah pemberian terapi kina (kina menyebabkan hiperinsulinemia), maupun penderita malaria berat lain dengan terapi kina. Penyebab lain diduga karena terjadi peningkatan uptake glukosa oleh parasit malaria.Tindakan :a. Berikan 10 ? 100 ml Glukosa 40 % IV secara injeksi bolus (anak-anak : 1 ml/Kg BB)b. Infus glukosa 5 % atau 10 % perlahan-lahan untuk mencegah hipoglikemia berulang.c. Monitoring teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.Bila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan sebaiknya diberikan berdasarkan kecurigaan klinis adanya hipoglikemia.4. Kolaps sirkulasi, syok hipovolume, hipotensi, ?Algid malaria? dan septikaemiaSering terlihat pada pasien-pasien dengan : Dehidrasi dengan hipovolemia (akibat muntah-muntah dan intake cairan kurang)Pasien dengan diare dan peripheral circulatory failure (algid malaria)Perdarahan masif GI tractMengikuti ruptur limpaDengan komplikasi septikaemia gram negativeKolaps sirkulasi lebih lanjut berakibat komplikasi asidosis metabolik, respiratory distress dan gangguan fungsi / kerusakan jaringan.Gejala : hipotensi dengan tekanan sistolik < 70 mm Hg pada orang dewasa dan < 50 mm Hg pada anak-anak, konstriksi vena perifer.Gejala khas : kulit dingin, suhu 38-40 oC, mata cekung, cianosis pada bibir dan kuku, nafas cepat, nadi cepat dan dangkal, nyeri ulu hati, dapat disertai mual/muntah, diare berat.Tindakan :Koreksi hipovolemia dengan pemberian cairan yang tepat (NaCL 0,9 %, ringer laktat, dextrose 5 % in saline), plasma expander (darah segar, plasma, haemacell atau bila tidak tersedia dengan dextran 70) dalam waktu 1/2 - 1 jam pertama 500 ml, bila tidak ada perbaikan tensi dan tidak ada overhidrasi, beri 1000 ml, tetes diperlambat dan diulang bila dianggap perlu. Bila memungkinkan, monitor dengan CVP ( tekanan dipelihara antara 0 s/d +5 cm)Bila terjadi hipovolemia menetap, diberikan Dopamin dengan dosis inisial 2 ug/Kg/menit yang dilarutkan dalam dextrose 5 %. [pada hipovolemia kontra indikasi untuk pemberian inotropik karena tidak akan menaikkan TD malah menimbulkan takikardi yang justru akan merugikan. Bila hipovolemia sudah teratasi tapi TD belum naik, kemungkinan kontraktilitas miokard yang jelek ? diperbaiki dengan pemberian Dobutamin, bukan Dopamin, dengan dosis sampai 20 µg/kg BB/m] dosis dinaikkan secara hati-hati sampai tekanan sistolik mencapai 80-90 mm Hg.Periksa kadar gula darah untuk menyingkirkan kemungkinan hipoglokemia.Buat kultur darah dan resistensi test. Mulai segera pemberian antibiotik broad spektrum, misal : generasi ketiga sefalosporin bila tersedia, yang dapat dikombinasi dengan aminoglikosida bila fungsi renal sudah dipastikan baik (periksa juga ureum & kreatinin darah)Apabila CVP tidak mungkin dilakukan, monitoring dan pencatatan balas cairan secara akurat sangat membantu agar tidak terjadi overhidrasi.Pada Anak-anak :Lakukan Rehidrasi (Pemberian cairan infus), larutan dektrosa 5 % atau 10 % atau NaCL 0,9 %, Dosis 1 jam pertama, 30 ml/kgBB atau 10 x kgBB per tetes/menit. Misalnya : anak